Telerehabilitation bei geriatrischen Patienten am Universitätsklinikum Aarhus, Dänemark

Hintergrund Der geriatrische Patient wird häufig mit einem komplexen pathologischen Bild konfrontiert, bei dem Gang- und Gleichgewichtsstörungen unabhängige Risikofaktoren für Sturzunfälle darstellen, die häufige Gründe für eine Krankenhauseinweisung sind. Bei einem Drittel der nach einem akuten Krankenhausaufenthalt entlassenen medizinischen Patienten kommt es ein Jahr später zu einer Abnahme der Funktionsfähigkeit. Eine eingeschränkte Gangfunktion hat auch großen Einfluss auf die Bewältigung des Alltags älterer Menschen, z. Transport, Einkaufen, Mahlzeiten und häusliche Aufgaben. Es kann Angst vor Stürzen hervorrufen und zu Isolation und Einsamkeit führen.

Eine Hüftfraktur kann tödliche Folgen haben. Die Hälfte der von einer Hüftfraktur Betroffenen leidet an Behinderungen, 15–25 % versterben innerhalb des ersten Jahres nach dem Trauma.

Ein Programm, das Übungen zur Muskelkraft, Körperbalance und Ausdauer kombiniert, kann eine Teufelsspirale durchbrechen. Daher erscheint es angemessen, diejenigen Patienten zu identifizieren, die während ihres Krankenhausaufenthalts und unmittelbar nach der Entlassung körperliche Bewegung benötigen, um einen weiteren Funktionsverlust zu vermeiden.

Bewegung zu Hause und die Verbesserung der Fähigkeit, alltägliche Aufgaben zu bewältigen, werden von Menschen in Wohngemeinschaften ab 60 Jahren sehr geschätzt. Die Kommunikation zwischen der älteren Person und dem Physiotherapeuten hat positive Auswirkungen auf die Einhaltung eines Trainingsprogramms und dessen Ergebnisse.

Neue Telerehabilitationstechnologien ermöglichen es dem Physiotherapeuten, die Trainingsteilnehmer über Videokonferenzgeräte zu überwachen und mit ihnen zu kommunizieren.

Das Otago Exercises Program (OEP) ist ein Kraft- und Gleichgewichtsprogramm für zu Hause und reduziert nachweislich Stürze und sturzbedingte Verletzungen bei älteren Frauen in Wohngemeinschaften um 35 %.

Bisher wurde in keiner Studie untersucht, ob OEP, das durch Videokonferenzen von Angesicht zu Angesicht überwacht wird, die körperliche Leistungsfähigkeit bei älteren akut erkrankten Patienten, die gerade nach Hause entlassen wurden, aufrechterhalten oder sogar verbessern kann. Es gibt keine Studie, die untersucht hat, ob eine Telerehabilitation bei Gruppen geriatrischer Patienten ab 65 Jahren möglich ist.

Ziel: Vergleich der Wirkung zweier Arten von Übungen auf die körperliche Funktionsfähigkeit: 1) physiotherapeutisch betreute Telerehabilitation als Heimübung in Gruppen, 2) traditionelle Übungsprogramme, die in einem Gemeindezentrum für ältere Menschen angeboten werden. Die Zielgruppe sind über 65-jährige, zu Hause lebende Patienten mit medizinischen Behandlungen und Hüftfrakturen, die gerade nach einem akuten Krankenhausaufenthalt entlassen wurden.

Hypothese

Die in Gruppen durchgeführte frühe Telerehabilitation auf der Grundlage des Otago-Übungsprogramms wird mit traditionellen Übungsprogrammen verglichen, die in den Gemeindezentren für geriatrische Patienten nach der Entlassung aus der Akutversorgung aus dem Krankenhaus angeboten und von einem Physiotherapeuten überwacht werden:

1. Erhalten oder verbessern Sie die körperlichen Funktionsfähigkeiten des Patienten innerhalb von 4 und 8 Wochen und 6 Monaten nach der Entlassung
2. Verhindern Sie Einsamkeit und Angst vor Stürzen und erhalten oder verbessern Sie die Lebensqualität innerhalb von 4 und 8 Wochen und 6 Monaten nach der Entlassung. Material und Methoden Design Die Studie ist eine randomisierte, kontrollierte Parallelgruppenstudie (zwei Gruppen), die vom Forscher verblindet wird.

Bevölkerung und Umfeld Bei der Bevölkerung handelt es sich um Bewohner, die in ihrem eigenen Zuhause in der Gemeinde Aarhus leben und mindestens 65 Jahre alt sind und akut in die Notaufnahme (ED) des Universitätskrankenhauses Aarhus (AUH) und die Abteilungen für Geriatrie eingeliefert werden. Die Studie wird in den Gemeinschaftszentren für ältere Menschen und bei den Teilnehmern zu Hause durchgeführt.

Rekrutierungsverfahren für Teilnehmer Die Rekrutierung erfolgt durch den Projektmanager im Krankenhaus. Alle Einstellungen erfolgen werktags. Geeignete Patienten, die an Wochenenden oder Feiertagen direkt aus der Notaufnahme entlassen werden, werden am ersten Wochentag danach einbezogen.

Randomisierung Teilnehmer, die einer Teilnahme zustimmen, werden durch eine computergestützte Block-Randomisierung über REDCap entweder der Telerehabilitationsgruppe oder der Kontrollgruppe zugeteilt. Es wird geschätzt, dass es etwa drei bis vier Wochen dauern wird, bis drei Teilnehmer in die Interventionsgruppe aufgenommen sind. Dies bedeutet, dass der letzte Patient vier Wochen später aufgenommen wird als der erste eingeschlossene Patient. Um optimale Bedingungen für das Heimtraining in Gruppen zu schaffen, haben wir in Zusammenarbeit mit dem REDCap-Datenmanager beschlossen, die Randomisierung von einer Zwei-Block-Randomisierung auf eine Drei-Block-Randomisierung zu ändern, wobei zwei der Blöcke die Teilnehmer der Telerehabilitationsgruppe zuordnen. Darüber hinaus werden die Teilnehmer durch die Randomisierung nach sozialem Status geschichtet.

Datenerfassung Die Daten werden von einem erfahrenen Prüftherapeuten erfasst. Eine Lücke von plus/minus zwei Tagen in der Nachuntersuchungsphase wird akzeptiert.

Berechnung der Stichprobengröße Zur Berechnung der Stichprobengröße verwenden wir eine unveröffentlichte Studie des Hvidovre-Krankenhauses (Hauptstadtregion Dänemarks). Es sind ältere Patienten, die in die Notaufnahme aufgenommen wurden, die nach einem Trainingseingriff von der Aufnahme bis vier Wochen nach der Entlassung eine durchschnittliche Verbesserung des De Morton Mobility Index (DEMMI) um 1,8 Punkte (SD: 12,8) erzielten. DEMMI ist ein Funktionstest zur Messung der Mobilität. Die Hvidovre-Studie zeigt, dass es notwendig ist, 27 Teilnehmer in jede Gruppe einzubeziehen, um statistische Signifikanz zu erreichen. Ebenso gehen wir davon aus, dass die Teilnehmer unserer Studie derselben Zielgruppe angehören wie die Teilnehmer der Studie aus Hvidovre und dass ihre Berechnung der Stichprobengröße auch in unserer Studie angewendet werden kann. Daraus ergibt sich eine Gesamtteilnehmerzahl von 54, aufgeteilt in zwei identische Gruppen. Die Studie „Early Geriatric Follow-up“ kommt zu dem Ergebnis, dass 16 % der in Wohngemeinschaften lebenden älteren Menschen innerhalb der ersten 8 Wochen nach der Entlassung starben. Daher haben wir weitere 9 Teilnehmer hinzugefügt, also insgesamt 63 Teilnehmer. Fast 11 % werden nach der Entlassung in ein Rehabilitationszentrum verlegt (unveröffentlichte Referenz), was insgesamt 70 Teilnehmer erfordert. In einer Übungsstudie haben 22,6 % ihr Trainingsprogramm nicht abgeschlossen, daher müssen 16 zusätzliche Teilnehmer einbezogen werden, was zu einer endgültigen Zahl von 86 Teilnehmern führt, d. h. 43 Teilnehmern in jeder Gruppe.

Studiengruppen Die Teilnehmer der Telerehabilitationsgruppe erhalten über einen Zeitraum von vier Wochen an zwei Tagen pro Woche eine betreute Telerehabilitation durch einen erfahrenen Physiotherapeuten mit mindestens einem Ruhetag zwischen den einzelnen Trainingseinheiten (insgesamt: acht Telerehabilitationssitzungen). Zunächst besucht der Physiotherapeut den Patienten zu Hause und der Patient wird schriftlich und mündlich über das Trainingsprogramm, die Vorteile des Trainings und die erwartete Wirkung des Programms informiert. Der Patient wird in den Umgang mit dem Computer eingewiesen und erhält eine schriftliche Anleitung. Neue klinische Leitlinien empfehlen, dass geriatrische Patienten mindestens 8 Wochen lang Sport treiben sollten, wenn klinische Vorteile zu erwarten sind. Daher werden die Teilnehmer nach vier Wochen die OEP selbstständig für weitere 4 Wochen fortsetzen.

Die Telerehabilitationsgruppe wird ihre Übung innerhalb der ersten Woche nach der Entlassung beginnen. Wenn die Telerehabilitationsgruppe insgesamt aus zwei bis drei Teilnehmern besteht, werden wir aufhören, weitere Mitglieder einzubeziehen, um die erwarteten Vorteile des Gruppentrainings zu erzielen.

In den folgenden vier Wochen trainieren die Teilnehmer ohne Aufsicht eines Physiotherapeuten. Die Schulungen werden in ihrer Gruppe zu festgelegten Zeiten fortgesetzt und es besteht weiterhin die Möglichkeit, mit den anderen Teilnehmern per Computer zu kommunizieren. Dabei wird OEP durch kleine Videositzungen am Computer dargestellt.

Die Kontrollgruppe erhält die üblichen Bewegungsprogramme, die im Gemeindezentrum für ältere Menschen angeboten werden. Das Bewegungsprogramm kann je nach Angebot im jeweiligen Gemeindezentrum variieren. Oftmals besteht das Training aus Übungen, die an verschiedenen Trainingsgeräten wie Heimtrainern, Steppern, Rudergeräten usw. durchgeführt werden und oft von einem Physiotherapeuten betreut werden. In einigen Gemeindezentren wird das Training in Gruppen zu festgelegten Zeiten durchgeführt. Teilnehmer der Kontrollgruppe werden zu Studienbeginn und nach 4 und 8 Wochen sowie nach 6 Monaten Nachuntersuchung mit denselben Instrumenten getestet.

Die Trainingsintervention OEP besteht aus einem Gehplan, Gleichgewichtsübungen und einer Reihe von Übungen zur Stärkung der Beinmuskulatur, die alle im Schwierigkeitsgrad ansteigen.

Die in dieser Studie verwendete IT-Plattform ermöglicht es bis zu acht Personen, sich zu sehen und miteinander zu kommunizieren. Aufgrund der Heterogenität der Teilnehmer und damit der unterschiedlichen Leistungsfähigkeit haben wir beschlossen, die Teilnehmerzahl auf drei Personen zu beschränken, die der Interventionsgruppe beitreten.

Im Falle einer Absage des Trainings: Teilnehmer beider Gruppen, die aufgrund von Krankheit, Krankenhausaufenthalt oder Urlaub nicht am Trainingsprogramm teilnehmen können, bleiben in ihrer Trainingsgruppe und beenden das Training zum ursprünglich geplanten Termin.

Standardisierung der Intervention Vor Beginn der Projektlaufzeit wird der Testforscher in der Durchführung der im Projekt verwendeten Tests geschult, um die Konsistenz zwischen den Testern sicherzustellen. Die Schulung basiert auf den zugehörigen Handbüchern des Tests.

Adhärenz Um die erwarteten Wirkungen der Interventionen zu erzielen, ist es entscheidend, dass die Teilnehmer die Interventionen befolgen. Dazu wird vom Ausbildungsphysiotherapeuten erfasst, wie oft die Teilnehmer an den Trainingseinheiten teilgenommen haben.

In der Kontrollgruppe wird der ausbildende Physiotherapeut in der Gemeinde gebeten, zu notieren, wie oft die Teilnehmer im gleichen Zeitraum trainiert wurden. Gründe für die Nichtteilnahme werden in beiden Gruppen festgestellt.

Statistische Analyse Die statistische Analyse wird mithilfe von STATA (Version 15, STATA Corporation, Texas) durchgeführt. Basisdaten in der Interventions- und Kontrollgruppe werden verglichen und als Mittelwerte mit Standardabweichungen, Mediane mit Interquartilbereichen oder Häufigkeiten mit Prozentsätzen je nach Datenmerkmalen dargestellt.

Der FRS-Mittelwert zu vier Zeitpunkten wird in den beiden Gruppen in einer univariaten ANOVA mit wiederholten Messungen verglichen. Wir gehen davon aus, dass die Mittelwertdifferenzen normalverteilt sind, die Standardabweichungen zwischen allen Zeitpunkten gleich sind und die Unterschiede zwischen allen Zeitpunkten korreliert sind. Wir testen die Hypothese paralleler Mittelwertkurven mit der Variation innerhalb und zwischen den Subjekten zwischen den Gruppen.

Ebenso werden die vier Zeitpunkte im DEMMI- und Handgriffkraft-, FES-I-, EQ-5 D-, GDS- und UCLA-Score getestet. Mithilfe eines multiplen linearen Regressionsmodells wird analysiert, ob die Änderung der Mobilität bei allen Patienten mit der Änderung von FES-I, UCLA und EQ-5D zusammenhängt. Das Modell ist an potenziell vermittelnde Variablen angepasst: Geschlecht, Alter, sozialer Status, Komorbidität, Bildungsniveau und Alkohol.

Veröffentlichungsprozess Die Ergebnisse der Studie werden auf relevanten internationalen Konferenzen präsentiert. Der Projektleiter ist in der Abteilung für Geriatrie als Doktorand im Zeitraum der Datenerfassung und -analyse beschäftigt. Die Abteilung für Geriatrie des Universitätsklinikums Aarhus ist Träger des Projekts.

Ethik Die Studie wurde von der Forschungsethikkommission der Region Mitteldänemark (1-10-72-394-17) und von der dänischen Datenschutzbehörde (1-16-02-201-17) genehmigt. Die Teilnehmer werden darüber informiert, dass die Teilnahme freiwillig ist und sie jederzeit zurücktreten können, ohne ihren Anspruch auf Behandlung zu verlieren. Teilnehmer, die einer Teilnahme zustimmen, werden um eine Einverständniserklärung gebeten. Sobald die Teilnehmer während des Krankenhausaufenthalts in der Notaufnahme eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt haben, werden sie in die Studie einbezogen. Es werden schriftliche und mündliche Informationen zum Studium gegeben, um sicherzustellen, dass alles verstanden und mögliche Fragen beantwortet werden. Die Ethikkommission wird informiert, wenn wichtige Protokolländerungen zur Genehmigung vorliegen. Die Kommunikation zwischen Patient und Therapeut erfolgt über das Internet in einem sicheren System.

Verblindung Es ist nicht möglich, die Teilnehmer in Bezug auf die Intervention zu verblinden. Auch ist eine Verblindung der Physiotherapeuten, die die Teilnehmer entsprechend der Zuordnung trainieren, nicht möglich. Es ist jedoch möglich, den Testtherapeuten zu blenden, sodass er nicht darüber informiert wird, in welche Gruppe der Teilnehmer randomisiert wird. Der Hauptprüfer rekrutiert die Teilnehmer, prüft sie auf ihre Eignung und sammelt vor der Randomisierung Basisdaten.

Schlussfolgerung In einem RCT-Design wird die Wirkung der Telerehabilitation innerhalb der ersten Woche nach der Entlassung aus dem Krankenhaus evaluiert und mit der üblichen Trainingsintervention in der Gemeinde bei zu Hause lebenden geriatrischen Patienten verglichen. Veränderungen der körperlichen Leistungsfähigkeit, Einsamkeit, Lebensqualität und Angst vor Stürzen vor und nach den Eingriffen sind die Ergebnismaße.