Teleriabilitazione in pazienti geriatrici presso l'ospedale universitario di Aarhus, Danimarca

Contesto Il paziente geriatrico si presenta spesso con un quadro patologico complesso, in cui i disturbi della deambulazione e dell'equilibrio sono fattori di rischio indipendenti per incidenti da caduta, che sono cause frequenti di ricovero ospedaliero. Un terzo dei pazienti medici dimessi dopo un ricovero acuto sperimenta una diminuzione della capacità funzionale dopo un anno. La compromissione della deambulazione influenza notevolmente anche la gestione della vita quotidiana da parte delle persone anziane, ad es. trasporti, acquisti, pasti e compiti domestici. Può indurre paura di cadere e può portare all'isolamento e alla solitudine.

Una frattura dell'anca può avere conseguenze fatali. La metà di coloro che sono colpiti da una frattura dell'anca soffre di disabilità e il 15-25% muore entro il primo anno dopo il trauma.

Un programma che combini esercizi di forza muscolare, equilibrio corporeo e resistenza può spezzare un circolo vizioso. Pertanto, sembra opportuno identificare quei pazienti che necessitano di esercizi fisici durante la degenza ospedaliera e subito dopo la dimissione per evitare un ulteriore declino funzionale.

L'esercizio a casa e il miglioramento della capacità di svolgere le attività quotidiane sono molto apprezzati dalle persone che vivono in comunità dai 60 anni in su. La comunicazione tra la persona anziana e il fisioterapista ha effetti positivi sull'adesione a un programma di esercizi e sul suo esito.

Le nuove tecnologie di teleriabilitazione consentono al fisioterapista di supervisionare e comunicare con i partecipanti all'esercizio tramite apparecchiature di videoconferenza.

L'Otago Exercises Program (OEP) è un programma di forza ed equilibrio domiciliare e ha dimostrato di ridurre del 35% le cadute e gli infortuni causati dalle cadute nelle donne anziane che vivono in comunità.

Fino ad ora, nessuno studio ha esaminato se l'OEP supervisionato tramite videoconferenza "faccia a faccia" possa mantenere o addirittura migliorare la capacità funzionale fisica nei pazienti anziani con malattie acute appena dimessi a casa. Nessuno studio ha indagato se sia possibile effettuare la Teleriabilitazione in gruppi di pazienti geriatrici di età pari o superiore a 65 anni.

Obiettivo Confrontare l'effetto sulla capacità funzionale fisica di due tipi di esercizi: 1) teleriabilitazione sotto la supervisione di fisioterapisti come esercizio a casa in gruppi, 2) programmi di esercizi tradizionali offerti in un centro comunitario per anziani. La popolazione target è costituita da pazienti domiciliari di età superiore ai 65 anni con frattura dell'anca e medici appena dimessi dopo un ricovero acuto.

Ipotesi

La teleriabilitazione precoce eseguita in gruppi basati sul programma di esercizi Otago viene confrontata con programmi di esercizi tradizionali offerti nei centri comunitari a pazienti geriatrici dopo la dimissione dall'ospedale per cure acute e supervisionati da un fisioterapista:

1. Mantenere o migliorare le capacità fisiche funzionali del paziente entro 4 e 8 settimane e 6 mesi dopo la dimissione
2. Prevenire la solitudine e la paura di cadere e mantenere o migliorare la qualità della vita entro 4 e 8 settimane e 6 mesi dopo la dimissione Materiale e metodi Disegno Lo studio è uno studio randomizzato, controllato a gruppi paralleli (due gruppi), in cieco per i ricercatori.

Popolazione e contesto La popolazione è costituita da residenti che vivono nella propria abitazione nel Comune di Aarhus di età pari o superiore a 65 anni e ricoverati in fase acuta presso l'ospedale universitario di Aarhus (AUH) nel dipartimento di emergenza (DE) e nei dipartimenti di geriatria. Lo studio sarà condotto nei centri comunitari per anziani ea casa dei partecipanti.

Procedura di reclutamento dei partecipanti Il reclutamento sarà effettuato dal project manager in ospedale. Tutte le assunzioni verranno effettuate nei giorni feriali. I pazienti idonei dimessi direttamente dal PS nei fine settimana o nei giorni festivi saranno inclusi nel primo giorno feriale successivo.

Randomizzazione I partecipanti che accettano di partecipare saranno randomizzati al gruppo di teleriabilitazione o al gruppo di controllo mediante una randomizzazione a blocchi basata su computer tramite REDCap. Si stima che ci vorranno dalle tre alle quattro settimane per includere tre partecipanti nel gruppo di intervento. Significa che l'ultimo paziente verrà incluso quattro settimane dopo rispetto al primo paziente incluso. Per fornire le condizioni ottimali per l'esercizio a casa in gruppo, in collaborazione con il gestore dati REDCap, abbiamo scelto di modificare la randomizzazione da una randomizzazione a due blocchi a una randomizzazione a tre blocchi in cui due dei blocchi assegnano i partecipanti al gruppo di teleriabilitazione. Inoltre la randomizzazione stratificherà i partecipanti in base allo stato sociale.

Raccolta dei dati I dati saranno raccolti da un investigatore terapista esperto. È accettato un intervallo di più-meno due giorni nel periodo di follow-up del nuovo test.

Calcolo della dimensione del campione Per calcolare la dimensione del campione utilizziamo uno studio non pubblicato dell'ospedale di Hvidovre (la regione della capitale della Danimarca). Sono i pazienti più anziani che sono stati ricoverati in PS che hanno ottenuto un miglioramento medio del punteggio di 1,8 punti (SD: 12,8) nell'indice di mobilità De Morton (DEMMI) dopo un intervento di esercizio dall'ammissione a quattro settimane dopo la dimissione. DEMMI è un test funzionale che misura la mobilità. Lo studio Hvidovre mostra che è necessario includere 27 partecipanti in ciascun gruppo per raggiungere la significatività statistica. Allo stesso modo, ci aspettiamo che i partecipanti al nostro studio appartengano allo stesso gruppo target di quelli dello studio di Hvidovre e che anche il loro calcolo della dimensione del campione possa essere applicato al nostro studio. Il risultato è un totale di 54 partecipanti divisi in due gruppi identici. Lo studio "Early geriatric follow-up" rileva che il 16% degli anziani residenti in comunità è deceduto entro le prime 8 settimane dopo la dimissione, quindi abbiamo aggiunto altri 9 partecipanti, ovvero un totale di 63 partecipanti. Quasi l'11% verrà trasferito in un centro di riabilitazione dopo la dimissione (rif. non pubblicato), per un totale di 70 partecipanti. In uno studio sugli esercizi il 22,6% non ha completato il proprio programma di allenamento, quindi è necessario includere 16 partecipanti in più, ottenendo un numero finale di 86 partecipanti, ovvero 43 partecipanti in ciascun gruppo.

Gruppi di studio I partecipanti al gruppo di teleriabilitazione ricevono la teleriabilitazione supervisionata da un fisioterapista esperto due giorni alla settimana per quattro settimane con almeno un giorno di riposo tra ogni sessione di esercizi (in totale: otto sessioni di teleriabilitazione). Inizialmente il fisioterapista visita il paziente a casa e il paziente verrà informato tramite un opuscolo scritto e oralmente sul programma di esercizi, i benefici dell'esercizio e l'effetto atteso del programma. Il paziente viene istruito all'uso del computer e riceve una guida scritta. Le nuove linee guida cliniche raccomandano che i pazienti geriatrici debbano esercitare per almeno 8 settimane se si prevedono benefici clinici. Pertanto, dopo quattro settimane i partecipanti continueranno autonomamente l'OEP per altre 4 settimane.

Il Gruppo di Teleriabilitazione inizierà il proprio esercizio entro la prima settimana dopo la dimissione. Quando ci sono un totale di due o tre partecipanti al gruppo di teleriabilitazione, smetteremo di includere più membri per ottenere i benefici attesi dall'esercizio di gruppo.

Le quattro settimane successive i partecipanti si eserciteranno senza la supervisione di un fisioterapista. Gli allenamenti proseguiranno nel proprio gruppo negli orari stabiliti e sarà comunque possibile comunicare con gli altri partecipanti via computer. Qui OEP viene visualizzato sul computer da piccole sessioni video.

Il gruppo di controllo riceverà i consueti programmi di esercizi offerti nel centro comunitario per gli anziani. Il programma di esercizi può variare a seconda dell'offerta nel singolo centro comunitario. Spesso l'allenamento consiste in esercizi svolti in una gamma di diverse attrezzature per l'allenamento come cyclette, stepper, vogatori, ecc. spesso sotto la supervisione di un fisioterapista. In alcuni centri comunitari la formazione sarà svolta in gruppi in orari prestabiliti. I partecipanti al gruppo di controllo saranno testati con gli stessi strumenti al basale e dopo 4 e 8 settimane ea 6 mesi di follow-up.

L'intervento di allenamento OEP consiste in un piano di deambulazione, esercizi di equilibrio e una serie di esercizi di rafforzamento dei muscoli delle gambe, tutti progressivi in ​​​​grado di difficoltà.

La piattaforma informatica utilizzata in questo studio consente a un massimo di otto persone di vedersi e comunicare tra loro. Abbiamo deciso a causa dell'eterogeneità tra i partecipanti e quindi dei loro diversi livelli di capacità funzionale di limitare il numero di partecipanti a tre persone che si uniscono al gruppo di intervento.

In caso di annullamento dell'esercizio I partecipanti di entrambi i gruppi che non possono partecipare al programma di esercizi a causa di malattia, ricovero o ferie, rimarranno nel proprio gruppo di esercizi e termineranno l'allenamento alla data inizialmente prevista.

Standardizzazione dell'intervento Prima di iniziare il periodo del progetto, il ricercatore del test sarà sottoposto a formazione nell'esecuzione dei test utilizzati nel progetto per garantire la coerenza tra i tester. La formazione si baserà sui manuali allegati al test.

Aderenza Per ottenere gli effetti attesi dagli interventi è fondamentale che i partecipanti aderiscano agli interventi. Pertanto il fisioterapista della formazione registrerà quante volte i partecipanti hanno partecipato alle sessioni di formazione.

Nel gruppo di controllo, al fisioterapista della formazione nel comune verrà chiesto di annotare quante volte i partecipanti hanno ricevuto la formazione nello stesso periodo. I motivi della mancata partecipazione saranno segnalati in entrambi i gruppi.

Analisi statistica L'analisi statistica sarà condotta utilizzando STATA (versione 15, STATA Corporation, Texas). I dati di base nel gruppo di intervento e di controllo saranno confrontati e presentati come medie con deviazioni standard, mediane con intervalli interquartili o frequenze con percentuali a seconda delle caratteristiche dei dati.

Il punteggio medio FRS a quattro punti temporali sarà confrontato nei due gruppi in un'ANOVA a misurazioni ripetute univariate. Supponiamo che le differenze medie siano distribuite normalmente, le deviazioni standard tra tutti i punti temporali siano uguali e le differenze tra tutti i punti temporali siano correlate. Stiamo testando l'ipotesi di curve medie parallele con la variazione all'interno e tra i soggetti tra i gruppi.

Allo stesso modo, saranno testati i quattro punti temporali nei punteggi DEMMI, e la forza di presa, FES-I, EQ-5 D, GDS e UCLA. Un modello di regressione lineare multipla viene utilizzato per analizzare se il cambiamento nella mobilità è associato al cambiamento di FES-I, UCLA e EQ-5D in tutti i pazienti. Il modello è aggiustato per variabili potenzialmente mediatrici: sesso, età, stato sociale, comorbilità, livello di istruzione e alcol.

Processo di pubblicazione I risultati dello studio saranno presentati a importanti conferenze internazionali. Il responsabile del progetto è impiegato dal Dipartimento di Geriatria come dottorando nel periodo di raccolta dati e analisi dei dati. Il dipartimento di geriatria dell'ospedale universitario di Aarhus è garante del progetto.

Etica Lo studio è approvato dal Comitato etico della ricerca della regione della Danimarca centrale (1-10-72-394-17) e dall'Agenzia danese per la protezione dei dati (1-16-02-201-17). I partecipanti saranno informati che la partecipazione è volontaria, possono recedere in qualsiasi momento senza perdere il diritto al trattamento. Ai partecipanti che accettano di partecipare verrà richiesto il consenso informato. Una volta ottenuto il consenso informato scritto dai partecipanti durante il ricovero presso l'ED, saranno inclusi nello studio. Verranno fornite informazioni scritte e verbali sullo studio per garantire che tutto sia compreso e che le possibili domande ricevano risposta. Il Comitato Etico sarà informato in caso di importanti modifiche al protocollo per l'approvazione. La comunicazione tra paziente e terapista avverrà via Internet in un sistema sicuro.

Accecamento Non è possibile accecare i partecipanti in relazione all'intervento. Inoltre, non è possibile accecare i fisioterapisti che stanno allenando i partecipanti secondo l'assegnazione. È possibile, tuttavia, accecare il terapista del test che non verrà informato su quale gruppo è randomizzato il partecipante. L'investigatore primario recluta i partecipanti, li esamina per l'ammissibilità e raccoglie i dati di riferimento prima della randomizzazione.

Conclusione In un disegno RCT, l'effetto della Teleriabilitazione entro la prima settimana dopo la dimissione ospedaliera sarà valutato e confrontato con il consueto intervento formativo nel comune nei pazienti geriatrici domiciliari. Il cambiamento nella capacità della funzione fisica, la solitudine, la qualità della vita e la paura di cadere prima e dopo gli interventi sono le misure di esito.