Telereabilitação em Pacientes Geriátricos no Aarhus University Hospital, Dinamarca

Enquadramento O doente geriátrico é frequentemente apresentado com um quadro patológico complexo, em que os distúrbios da marcha e do equilíbrio são fatores de risco independentes para acidentes por queda, que são causas comuns de internamento hospitalar. Um terço dos pacientes com alta hospitalar após uma internação aguda apresenta diminuição da capacidade funcional após um ano. A função de marcha prejudicada também influencia muito a gestão das pessoas idosas em sua vida cotidiana, por exemplo, transporte, compras, refeições e tarefas domésticas. Pode induzir medo de cair e pode levar ao isolamento e solidão.

Uma fratura de quadril pode ter consequências fatais. Metade das pessoas afetadas por uma fratura de quadril sofre de deficiência e 15-25% morre no primeiro ano após o trauma.

Um programa que combine exercícios de força muscular, equilíbrio corporal e resistência pode quebrar uma espiral viciosa. Portanto, parece adequado identificar aqueles pacientes que necessitam de exercícios físicos durante a internação e imediatamente após a alta para evitar maior declínio funcional.

Os exercícios em casa e a melhora na capacidade de realizar tarefas diárias são muito valorizados por pessoas da comunidade com 60 anos ou mais. A comunicação entre o idoso e o fisioterapeuta tem efeitos positivos na adesão a um programa de exercícios e seus resultados.

As novas tecnologias de telereabilitação permitem ao fisioterapeuta supervisionar e se comunicar com os participantes do exercício por meio de equipamentos de videoconferência.

O Otago Exercises Program (OEP) é um programa de força e equilíbrio baseado em casa e provou reduzir quedas e lesões causadas por quedas em 35% em mulheres idosas que vivem na comunidade.

Até agora, nenhum estudo examinou se o OEP supervisionado por videoconferência "face a face" pode manter ou mesmo melhorar a capacidade funcional física em pacientes idosos com doenças agudas que acabaram de receber alta em casa. Nenhum estudo investigou se é possível realizar Telereabilitação em grupos de pacientes geriátricos com 65 anos ou mais.

Objetivo Comparar o efeito na capacidade funcional física de dois tipos de exercícios: 1) Telereabilitação supervisionada por fisioterapeuta como exercícios domiciliares em grupos, 2) programas de exercícios tradicionais oferecidos em um centro comunitário para idosos. A população-alvo são pacientes com fratura de quadril e médicos com mais de 65 anos de idade, residentes em casa, que receberam alta após uma hospitalização aguda.

Hipótese

A telereabilitação precoce realizada em grupos com base no programa de exercícios Otago é comparada com programas de exercícios tradicionais oferecidos nos centros comunitários em pacientes geriátricos após alta hospitalar de cuidados agudos e supervisionados por um fisioterapeuta:

1. Manter ou melhorar as habilidades funcionais físicas do paciente dentro de 4 e 8 semanas e 6 meses após a alta
2. Previna a solidão e o medo de cair e mantenha ou melhore a qualidade de vida dentro de 4 e 8 semanas e 6 meses após a alta Material e métodos Desenho O estudo é um estudo randomizado, controlado de grupos paralelos (dois grupos), estudo cego para o investigador.

População e ambiente A população é composta por residentes que vivem em suas próprias casas no município de Aarhus com 65 anos ou mais e internados de forma aguda no Aarhus University Hospital (AUH) no Departamento de Emergência (ED) e nos Departamentos de Geriatria. O estudo será realizado nos centros de convivência para idosos e na própria casa dos participantes.

Procedimento de recrutamento dos participantes O recrutamento será realizado pelo gerente do projeto no hospital. Todos os recrutamentos serão feitos em dias úteis. Pacientes elegíveis com alta direta do ED nos finais de semana ou feriados serão incluídos no primeiro dia da semana seguinte.

Randomização Os participantes que concordarem em participar serão randomizados para o Grupo de Telerreabilitação ou para o Grupo de Controle por uma randomização de bloco baseada em computador via REDCap. Estima-se que levará cerca de três a quatro semanas para incluir três participantes no Grupo de Intervenção. Isso significa que o último paciente será incluído quatro semanas depois do primeiro paciente incluído. Para dar as condições ideais para o exercício doméstico em grupos, em cooperação com o gerenciador de dados do REDCap, escolhemos modificar a randomização de uma randomização de dois blocos para uma randomização de três blocos, onde dois dos blocos alocam os participantes para o Grupo de Telerreabilitação. Além disso, a randomização estratificará os participantes de acordo com o status social.

Coleta de dados Os dados serão coletados por um investigador terapeuta de teste qualificado. É aceito um intervalo de mais ou menos dois dias no período de acompanhamento do reteste.

Cálculo do tamanho da amostra Para calcular o tamanho da amostra, usamos um estudo inédito do Hvidovre Hospital (a região da capital da Dinamarca). São os pacientes mais velhos que foram admitidos no ED que alcançaram uma melhora média de pontuação de 1,8 pontos (DP: 12,8) no Índice de Mobilidade De Morton (DEMMI) após uma intervenção de exercício desde a admissão até quatro semanas após a alta. O DEMMI é um teste funcional que mede a mobilidade. O estudo de Hvidovre mostra que é necessário incluir 27 participantes em cada grupo para alcançar significância estatística. Da mesma forma, esperamos que os participantes de nosso estudo pertençam ao mesmo grupo-alvo do estudo de Hvidovre, e que o cálculo do tamanho da amostra também possa ser aplicado em nosso estudo. Resulta num total de 54 participantes divididos em dois grupos idênticos. O estudo 'Acompanhamento geriátrico precoce' constata que 16% dos idosos residentes na comunidade morreram nas primeiras 8 semanas após a alta, portanto adicionamos mais 9 participantes, ou seja, um total de 63 participantes. Quase 11% serão transferidos para um centro de reabilitação após a alta (ref. não publicada), exigindo um total de 70 participantes. Em um estudo de exercícios, 22,6% não completaram seu programa de treinamento, portanto, é necessário incluir 16 participantes extras, resultando em um número final de 86 participantes, ou seja, 43 participantes em cada grupo.

Grupos de estudo Os participantes do Grupo de Telerreabilitação recebem Telerreabilitação supervisionada por um fisioterapeuta experiente dois dias por semana durante quatro semanas com pelo menos um dia de descanso entre cada sessão de exercícios (no total: oito sessões de Telereabilitação). Inicialmente o fisioterapeuta visita o paciente em casa, e o paciente será informado por meio de um panfleto escrito e oralmente sobre o programa de exercícios, os benefícios do exercício e o efeito esperado do programa. O paciente será instruído no uso do computador e receberá uma orientação por escrito. Novas diretrizes clínicas recomendam que os pacientes geriátricos devem se exercitar por pelo menos 8 semanas se forem esperados benefícios clínicos. Portanto, após quatro semanas, os participantes continuarão por conta própria OEP por mais 4 semanas.

O Grupo de Telerreabilitação iniciará seu exercício na primeira semana após a alta. Quando houver um total de dois a três participantes no Grupo de Telerreabilitação, deixaremos de incluir mais membros para obter os benefícios esperados do exercício em grupo.

Nas quatro semanas seguintes, os participantes se exercitarão sem a supervisão de um fisioterapeuta. As sessões de treino continuarão no seu grupo em horários marcados e ainda será possível comunicar com os restantes participantes via computador. Aqui o OEP é exibido no computador por pequenas sessões de vídeo.

O Grupo Controle receberá os programas de exercícios usuais oferecidos no centro de convivência para idosos. O programa de exercícios pode variar dependendo da oferta no centro comunitário individual. Freqüentemente, o treinamento consiste em exercícios realizados em diversos equipamentos de treinamento, como bicicletas ergométricas, steppers, máquinas de remo, etc., geralmente supervisionados por um fisioterapeuta. Em alguns centros comunitários o treinamento será realizado em grupos em horários determinados. Os participantes do Grupo Controle serão testados pelos mesmos instrumentos no início e após 4 e 8 semanas e aos 6 meses de acompanhamento.

Intervenção de treinamento OEP consiste em um plano de caminhada, exercícios de equilíbrio e um conjunto de exercícios de fortalecimento dos músculos das pernas, todos progredindo em grau de dificuldade.

A plataforma informática utilizada neste estudo permite que até oito pessoas se vejam e comuniquem entre si. Decidimos, devido à heterogeneidade entre os participantes e, portanto, aos seus diferentes níveis de capacidade funcional, limitar o número de participantes a três pessoas no grupo de intervenção.

Em caso de cancelamento do exercício Os participantes de ambos os grupos que não puderem comparecer ao programa de exercícios por motivo de doença, internação ou férias, permanecerão no grupo de exercícios e terminarão o treinamento na data inicialmente prevista.

Padronização da intervenção Antes de iniciar o período do projeto, o investigador do teste passará por um treinamento na execução dos testes utilizados no projeto para garantir a consistência entre os testadores. O treinamento será baseado nos manuais pertinentes ao teste.

Adesão Para alcançar os efeitos esperados das intervenções é fundamental que os participantes sejam aderentes às intervenções. Portanto, o fisioterapeuta de treinamento registrará quantas vezes os participantes participaram das sessões de treinamento.

No Grupo Controle, será solicitado ao fisioterapeuta formador do município que observe quantas vezes os participantes receberam treinamento no mesmo período. Os motivos da não participação serão informados em ambos os grupos.

Análise estatística A análise estatística será conduzida usando STATA (versão 15, STATA Corporation, Texas). Os dados da linha de base no grupo de intervenção e controle serão comparados e apresentados como médias com desvios padrão, medianas com intervalos interquartis ou frequências com porcentagens dependendo das características dos dados.

A pontuação média do FRS de quatro pontos no tempo será comparada nos dois grupos em uma ANOVA de medidas repetidas univariadas. Assumimos que as diferenças médias são normalmente distribuídas, os desvios padrão entre todos os pontos de tempo são iguais e as diferenças entre todos os pontos de tempo são correlacionadas. Estamos testando a hipótese de curvas médias paralelas com a variação dentro e entre sujeitos entre os grupos.

Da mesma forma, serão testados os quatro pontos de tempo no DEMMI e os escores de força de preensão manual, FES-I, EQ-5 D, GDS e UCLA. Um modelo de regressão linear múltipla é usado para analisar se a alteração na mobilidade está associada à alteração na FES-I, UCLA e EQ-5D em todos os pacientes. O modelo é ajustado para variáveis ​​potencialmente mediadoras: gênero, idade, status social, comorbidade, escolaridade e álcool.

Processo de publicação Os resultados do estudo serão apresentados em conferências internacionais relevantes. O gerente de projeto é contratado pelo Departamento de Geriatria como aluno de doutorado no período de coleta e análise de dados. O Departamento de Geriatria do Aarhus University Hospital é o responsável pelo projeto.

Ética O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Região da Dinamarca Central (1-10-72-394-17) e pela Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados (1-16-02-201-17). Os participantes serão informados de que a participação é voluntária, podendo desistir a qualquer momento sem perder o direito ao tratamento. Aos participantes que concordarem em participar será solicitado consentimento informado. Assim que o consentimento informado por escrito for obtido dos participantes durante a internação no pronto-socorro, eles serão incluídos no estudo. Serão dadas informações verbais e escritas sobre o estudo para garantir que tudo seja entendido e possíveis perguntas respondidas. O Comitê de Ética será informado se houver modificações importantes no protocolo para aprovação. A comunicação entre paciente e terapeuta será realizada via Internet em um sistema seguro.

Cegamento Não é possível cegar os participantes em relação à intervenção. Além disso, não é possível cegar os fisioterapeutas que estão treinando os participantes de acordo com a alocação. É possível, no entanto, cegar o terapeuta do teste, que não será avisado sobre para qual grupo o participante é randomizado. O investigador principal recruta os participantes, faz uma triagem para elegibilidade e coleta dados de linha de base antes da randomização.

Conclusão Em um projeto de RCT, o efeito da Telerreabilitação na primeira semana após a alta hospitalar será avaliado e comparado com a intervenção de treinamento usual no município em pacientes geriátricos domiciliares. Mudança na capacidade de função física, solidão, qualidade de vida e medo de cair antes e depois das intervenções são as medidas de resultado.