Intervalový trénink srdečního selhání (PROVO2MAX)

Chronické srdeční selhání (CHF) je způsobeno strukturálními nebo funkčními srdečními anomáliemi, které způsobují nedostatečnou perfuzi kyslíku do různých orgánů a vyvolávají symptomy jako dušnost, únava, bušení srdce v klidu nebo při námaze. Mezinárodní prevalence je 1–2 % u dospělé populace, což představuje 15 milionů lidí v Evropě a 26 milionů ve světě. Ve Francii představuje CHF první příčinu hospitalizace. Míra intranemocniční úmrtnosti je 8,2 % a úmrtnost za 1 rok je podle studie OFICA v roce 2013 26 %. Jeho léčba je první léky.

Navrhují se také programy srdeční rehabilitace. Podle nejnovějších doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2016 edukace pacientů o dietě, dodržování lékařské péče a usnadnění psychosociální pomoci s přístupem k multidisciplinárnímu týmu sníží míru hospitalizace a mortalitu (úroveň důkazu IA). Podobně pravidelné cvičení aerobní aktivity zvýší pacientovu funkční kapacitu a zlepší symptomy související s onemocněním. Stejně tak se sníží riziko opětovné hospitalizace (úroveň důkazu IA). Srdeční rehabilitace pacientů s CHF zahrnuje tzv. „segmentární analytiku“ rehabilitaci založenou na silových cvičeních a vytrvalostní práci aerobního typu. Tento klasický program se nazývá „kontinuální“ trénink, při kterém musí pacient před srdeční rehabilitací vyvinout zátěž na cykloergometru nebo chůzi na běžeckém pásu mezi 60 % a 70 % své maximální zátěžové kapacity, hodnocené vstupním zátěžovým testem VO2 max. Nedávno se objevila nová forma rehabilitačního režimu: „Intervalový trénink“ (IT) inspirovaný tréninkem sportovců na vysoké úrovni. Jde o tréninkový model, který střídá období intenzity mezi 60%-95% maximálního úsilí (v závislosti na modalitě) a období pasivního nebo aktivního odpočinku mezi 20-30% maximálního úsilí. IT je vhodnější pro vytrvalostní práci u pacientů s CHF než kontinuální trénink. Tento typ cvičení má skutečně svalový dopad, pokud jde o sílu, lepší než ten, který přináší nepřetržitý trénink bez výrazného zvýšení srdeční práce nebo hemodynamických a metabolických parametrů. Některé studie ukazují účinnost obou typů programů (kontinuálních nebo IT) na zlepšení 6minutové testovací vzdálenosti (6MWD) a posunutí prvního ventilačního prahu (VT1) pro vyšší intenzity. Intervalový trénink má však lepší účinek než kontinuální program: 19,4 % oproti 8,3 % pro zlepšení 6MWD a 95 % oproti 75 % pro zvýšení tepové frekvence.

Nicméně v každodenní praxi bylo pozorováno, že klasický konvenční IT (CIT) program může být u většiny pacientů s CHF obtížně proveditelný kvůli závažnosti jejich patologie, špatné fyzické kondici a zejména svalové dekondici. Tato dekondice je skutečně spojena se sedavým chováním tohoto typu pacientů kvůli specifickým symptomům jeho srdeční patologie, což povede k těžké nesnášenlivosti námahy. Na oddělení srdeční rehabilitace Fakultní nemocnice v Montpellier byl testován nový typ IT programu pro pacienty s těžkým CHF s progresivními intervaly maximálního úsilí a aktivního odpočinku, nazvaný program progresivního intervalového tréninku (PIT). Po 6 měsících používání tohoto tréninkového modelu u našich pacientů se zdá, že je účinný při získávání vytrvalosti v závěrečném zátěžovém testu a bez vedlejších účinků z hlediska bezpečnosti. Cílem je porovnat 2 typy IT tréninků (CIT a PIT) ve 2 různých randomizovaných skupinách na zlepšení maxima VO2 u pacientů s těžkým CHF. Sekundárními cíli jsou zlepšení 6MWD, kvality života a ventilačního prahu na konci rehabilitace (VT1).

Typické sezení pro pacienta probíhá ve dvou částech: první s analytickými segmentárními rehabilitačními cviky shodnými z hlediska procvičované svalové skupiny a počtem sérií a opakování a přizpůsobených (náklad v kg) každému pacientovi a druhá vytrvalostní aerobní práce s konvenčním programem intervalového tréninku (CIT) nebo programem progresivního intervalového tréninku (PIT) podle randomizovaných skupin.

• Intervence CIT spočívá v: zahřívání 7 minut při 15 wattech, poté střídání fází cvičení při 30 % maximálního výkonu (dosaženého pacientem při úvodním testu maximální zátěže VO2 realizovaném před srdeční rehabilitací) po dobu 3 minut a vrcholu při 60 % maximálních wattů během 1 minutu, poté se vraťte na 3 minuty do klidu při 15 wattech. Celková délka vytrvalostního sezení je 30 minut. Výkon ve wattech špičkové práce bude tvarován podle Borgů (pokud je 6, zvyšte hodnotu každého vrcholu o 5 wattů při další relaci).
• Intervence PIT spočívá v: zahřívání 7 minut při 15 wattech, poté střídání cvičebních fází při 30 % wattech maximálního výkonu (dosaženo pacientem při počátečním testu maximální zátěže VO2 realizovaném před srdeční rehabilitací) po dobu 3 minut, první špičková práce při 40 % výkonu maximální výkon, druhý na 45 %, třetí na 50 %, čtvrtý na 55 % a pátý na 60 %, pak se vrátit do klidu 3 minuty na 15 wattů. Celková délka tohoto vytrvalostního sezení je také 30 minut. Špičkové výkony budou tvarovány podle Borgů (je-li 6, zvyšte hodnotu každého vrcholu o 5 wattů do další relace).

Každý pacient absolvuje celkem 20 sezení s frekvencí 2 sezení týdně. Jde o monocentrickou, kontrolovanou, randomizovanou, prospektivní studii se dvěma paralelními skupinami (otevřená s výjimkou hodnocení, které bude zaslepené). Velikost vzorku se odhaduje na 50 subjektů. Kritéria pro zařazení jsou pacienti s CHF (ejekční frakce levé komory < 40 %), muži nebo ženy starší 60 let, přijatí na kardiologické rehabilitační lékařství, s funkční kapacitou menší než 5 Met, z nichž všichni mají své volné a informované souhlas se studií.

Přínosy pro pacienta jsou ty, které souvisí s kardiovaskulární rehabilitací, která zvyšuje jeho funkční kapacitu a zároveň zlepšuje kvalitu jeho života.

Pokud se prokáže účinnost programu PIT na zlepšení aerobní kapacity (VO2 max), funkčních schopností (VT1, TDM6 ') a/nebo kvality života, lze tento program doporučit pro srdeční rehabilitaci u pacientů s těžkým srdečním selháním. Tento program, který zohledňuje svalovou dekondici související s jejich patologií, by mohl využít větší počet pacientů.