Aplikace dlouhodobého sledování ke zlepšení výběru pacientů v laparoskopické antirefluxní chirurgii

Cíl Využít data z registru a dlouhodobé sledování kvality života po antirefluxní operaci ke kvantifikaci účinnosti léčby a navrhnout klinicky použitelný nástroj pro zlepšení výběru pacientů k operaci.

Pozadí Léčba GERD sestává z antisekrečních léků, především inhibitorů protonové pumpy, nebo antirefluxní chirurgie. Laparoskopická antirefluxní operace je považována za standardní péči v chirurgické léčbě gastroezofageálního refluxu a při pečlivém výběru pacientů na základě důkladného předoperačního vyšetření; kontrola symptomů a spokojenost pacientů jsou ve srovnání s léčebnou terapií vysoké).

Navzdory individuálnímu přístupu není laparoskopická antirefluxní operace bez rizik nežádoucích účinků, zejména narušení fundoplikace, postfundoplikační dysfagie a syndromu gas-bloat-syndromu, v některých případech vedoucích k reoperaci. Kromě toho mohou nechirurgické faktory, jako jsou již existující úzkostné nebo depresivní poruchy, ovlivnit pooperační spokojenost a zmírnění symptomů ve srovnání s pacienty bez doprovodných psychických poruch.

Ačkoli jen málo studií dochází k závěru, že lékařská a chirurgická léčba GERD má podobnou účinnost, kvalita života specifická pro onemocnění se po antirefluxní operaci obecně zlepšuje a spokojenost pacientů je vysoká. V závislosti na chirurgickém postupu se pooperační kvalita života pohybuje od významně zvýšené ve srovnání s předoperačními měřeními až po „normální“ hodnoty, které byly zjištěny u jedinců bez GERD. 73–98 % je spokojeno se svým stavem po operaci a zvolilo by operaci znovu.

Sledování randomizovaných klinických studií prokázalo, že pacienti s antirefluxní chirurgií užívají při pooperačním sledování léky potlačující kyselost, především léčbu inhibitory protonové pumpy (PPI). Užívání bylo považováno za minimální s <20 % při použití PPI terapie a 27-44 % při použití PPI při pětiletém sledování. Nedávná studie založená na registru prokázala větší počet předepsaných inhibitorů protonové pumpy po primární antirefluxní operaci, než bylo dříve známo. Pětiletá, 10- a 15letá rizika dlouhodobého užívání PPI byla 29,4 %, 41,1 % a 56,6 %. Tato studie založená na registru však nemohla prověřit, zda pacienti mají objektivní recidivu refluxní choroby a také nezkoumala indikaci k léčbě ani předepisujícího lékaře. Od roku 2001 do roku 2011 bylo 94,4 % PPI předepisováno v primární péči a není známo, proč jsou pacientům po fundoplikaci předepisovány PPI. Již dříve bylo prokázáno, že použití léků potlačujících kyselost po antirefluxní operaci nemusí nutně korelovat s abnormálním vystavením jícnu kyselinám. Obecně se používání PPI v Dánsku rychle zvýšilo, od roku 2001 do roku 2011 vzrostlo o 243 % navzdory přísnějším pokynům a změnám v úhradě. Je třeba také vzít v úvahu, že ačkoli jsou PPI bezpečnou skupinou léků, mohou se objevit vedlejší účinky, jako je zvýšené riziko zlomenin, interakce s inhibitorem krevních destiček Clopidogrel, zvýšené riziko selhání ledvin, pneumonie a hypomagnezémie. Vzhledem k tomu, že většinu inhibitorů protonové pumpy předepisují praktičtí lékaři a nikoli chirurgická centra, mají chirurgové velmi málo znalostí o tomto aspektu života po antirefluxní operaci.

Laparoskopická antirefluxní operace je účinnější než medikamentózní léčba s ohledem na krátké až středně dlouhé sledování. Jen málo studií poskytuje dlouhodobé sledování. Po deseti letech se zdá, že přínos operace klesá, ale stále dochází k výraznému zlepšení kvality života ve srovnání s předoperačním měřením. Známé příčiny nespokojenosti jsou pooperační komplikace, redo-fundoplikace a rozvoj nových obtěžujících symptomů, jako je plynatost a dysfagie v kombinaci s nedostatečnou úlevou symptomů.

Hypotéza Dlouhodobé sledování antirefluxní operace v kombinaci s předoperačním hodnocením lze využít k hodnocení úspěšnosti léčby u velkého souboru pacientů a k vytvoření klinicky použitelného nástroje pro výběr pacientů k antirefluxní operaci s predikcí úspěšnosti léčby.

Metody a materiály Do studie budou zahrnuti pacienti v období 2002-2013, kteří podstoupili antirefluxní operaci na Chirurgickém oddělení Nemocnice v Koldingu (n=557). Primární indikace k operaci musí být GERD (Nomesco: KJBC00-02).

Pomocí pacientských záznamů bude evidováno předoperační hodnocení, včetně komorbidity a perioperační údaje. Budou vyhodnoceny pooperační komplikace do 30 dnů. Údaje o reoperaci budou získávány z Národního registru pacientů. 30denní mortalita (Národní občanský registr), údaje o socioekonomickém stavu při primární operaci (Integrovaná databáze pro trh práce), předoperační použití PPI 2 roky před primární operací (Dánský národní registr receptů) a informace o psychiatrické komorbiditě (The Danish Psychiatric Centrální registr výzkumů) bude extrahován. Všichni pacienti v kohortě budou kontaktováni a zařazeni do sledování s hodnocením specifické kvality života (GERD-HRQL(59)) a také dysfagie. Budou také dotázáni, zda užívají léky na potlačení kyselosti, který lékař jim je předepsal a hlavní důvod použití.

Statistická analýza Bude provedena vícenásobná logistická regrese a použita ke stanovení významných předoperačních a perioperačních prediktorů úspěšnosti léčby. Selhání chirurgické léčby bude definováno jako jakákoli reoperace, důsledné používání PPI po operaci, výrazně snížená kvalita života nebo nízká spokojenost pacientů. Uvažované proměnné budou: demografické údaje (věk, pohlaví, kouření, index tělesné hmotnosti, postavení v zaměstnání, úroveň vzdělání a příjem), endoskopické nálezy (ezofagitida, hiátová kýla), příznaky refluxu (typické/atypické), komorbidita (ASA, Charlsonův index , psychiatrická komorbidita, předchozí břišní operace), měření pH (kyselý/nekyselý reflux), manometrie jícnu (normální, hyper- nebo hypomotilita), předoperační kvalita života a předoperační spotřeba PPI a také operační údaje (délka operace , délka pobytu, typ fundoplikace, pooperační komplikace) resp. Pacienti v kohortě, u kterých byla provedena redochirurgická operace v kterémkoli okamžiku od primární operace, budou vybráni pro samostatnou analýzu zkoumající srovnání kvality života, spokojenosti pacientů a prediktivních faktorů pro opakovanou operaci. Bude také provedena analýza přežití klinické trvanlivosti fundoplikace. Výsledky budou použity k vytvoření klinicky použitelného skórovacího systému usnadňujícího úspěšné předoperační hodnocení před antirefluxní operací.

Za předpokladu 90% míry sledování v celé kohortě bude do kohorty zahrnuto 501 pacientů. Retrospektivní údaje jsou k dispozici pro všech 557 pacientů. Reoperace, použití PPI a mortalita budou extrahovány z registrů poskytujících 100% sledování za předpokladu, že žádný pacient od operace neemigroval.