Langdurige follow-up toepassen om de selectie van patiënten bij laparoscopische antirefluxchirurgie te verbeteren

Doel Het gebruik van op registers gebaseerde gegevens en follow-up van de levenskwaliteit op lange termijn na anti-refluxchirurgie om de doeltreffendheid van de behandeling te kwantificeren en een klinisch toepasbaar hulpmiddel voor te stellen om de selectie van patiënten voor chirurgie te verbeteren.

Achtergrond Behandeling van GORZ bestaat uit anti-secretoire geneesmiddelen, voornamelijk protonpompremmers, of antirefluxchirurgie. Laparoscopische anti-refluxchirurgie wordt beschouwd als standaardbehandeling bij chirurgische behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte en met zorgvuldige selectie van patiënten op basis van grondig preoperatief onderzoek; symptoomcontrole en patiënttevredenheid zijn hoog in vergelijking met medische therapie).

Ondanks een op maat gemaakte aanpak is laparoscopische anti-refluxchirurgie niet zonder risico's op bijwerkingen, met name verstoring van de fundoplicatie, post-fundoplicatie dysfagie en gas-bloat-syndroom, wat in sommige gevallen leidt tot heroperatie. Bovendien kunnen niet-chirurgische factoren zoals reeds bestaande angst- of depressiestoornissen postoperatieve tevredenheid en symptoomverlichting beïnvloeden in vergelijking met patiënten zonder bijkomende psychische stoornissen.

Hoewel weinig studies concluderen dat medische en chirurgische behandeling van GORZ een vergelijkbare effectiviteit hebben, verbetert de ziektespecifieke kwaliteit van leven over het algemeen na antirefluxchirurgie en is de patiënttevredenheid hoog. Afhankelijk van de chirurgische ingreep varieert de postoperatieve kwaliteit van leven van aanzienlijk toegenomen vergeleken met preoperatieve metingen tot "normale" waarden zoals gevonden bij proefpersonen zonder GORZ. 73-98% is tevreden met hun toestand na de operatie en zou opnieuw voor een operatie kiezen.

Follow-up van gerandomiseerde klinische onderzoeken heeft aangetoond dat patiënten met antirefluxchirurgie zuuronderdrukkende medicijnen gebruiken, voornamelijk protonpompremmers (PPI) bij postoperatieve follow-up. Het gebruik werd als minimaal beschouwd: <20% gebruikte PPI-therapie en 27-44% gebruikte PPI bij een follow-up van vijf jaar. Een recent op registers gebaseerd onderzoek toonde een groter aantal ingewisselde recepten van protonpompremmer aan na primaire anti-refluxchirurgie dan voorheen bekend was. De vijf-, tien- en vijftienjarige risico's van langdurig PPI-gebruik waren 29,4%, 41,1% en 56,6%. Deze op registers gebaseerde studie kon echter niet onderzoeken of patiënten een objectief recidief van refluxziekte hadden en onderzocht ook niet zowel de indicatie voor behandeling als de voorschrijvende arts. Van 2001 tot 2011 werd 94,4% van de PPI voorgeschreven in de eerste lijn en het is niet bekend waarom patiënten na fundoplicatie PPI krijgen voorgeschreven. Het is eerder aangetoond dat het gebruik van zuuronderdrukkende medicijnen na een anti-refluxoperatie niet noodzakelijkerwijs correleert met abnormale zuurblootstelling aan de slokdarm. Over het algemeen is het gebruik van PPI snel toegenomen in Denemarken, met een stijging van 243% tussen 2001 en 2011, ondanks restrictievere richtlijnen en wijzigingen in de terugbetaling. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat hoewel PPI's een veilige groep geneesmiddelen zijn, er mogelijke bijwerkingen zijn, zoals een verhoogd risico op fracturen, interactie met de bloedplaatjesremmer Clopidogrel, een verhoogd risico op nierfalen, longontsteking en hypomagnesiëmie. Aangezien de meeste protonpompremmers worden voorgeschreven door huisartsen en niet door de chirurgische centra, hebben chirurgen zeer weinig kennis van dit aspect van het leven na een antirefluxoperatie.

Laparoscopische antirefluxchirurgie is effectiever dan medische behandeling met betrekking tot korte tot middellange follow-up. Er zijn maar weinig studies die langdurige follow-up bieden. Na tien jaar lijken de voordelen van een operatie af te nemen, maar er is nog steeds een significante verbetering van de kwaliteit van leven ten opzichte van preoperatieve metingen. Bekende oorzaken van ontevredenheid zijn postoperatieve complicaties, redo-fundoplicatie en het ontwikkelen van nieuwe vervelende symptomen zoals opgeblazen gevoel en dysfagie in combinatie met onvoldoende symptoomverlichting.

Hypothese Langdurige follow-up van antirefluxchirurgie in combinatie met preoperatieve evaluatie kan worden gebruikt om het behandelsucces van een groot cohort patiënten te evalueren en om een ​​klinisch toepasbaar hulpmiddel te creëren voor het selecteren van patiënten voor antirefluxchirurgie om het succes van de behandeling te voorspellen.

Methoden en materialen In de studie zullen patiënten worden opgenomen die in de periode 2002-2013 een antirefluxoperatie hebben ondergaan op de afdeling Chirurgie van het Kolding Ziekenhuis (n=557). Primaire indicatie voor chirurgie moet GERD zijn (Nomesco: KJBC00-02).

Aan de hand van patiëntendossiers worden preoperatieve evaluatie, inclusief comorbiditeit en perioperatieve gegevens geregistreerd. Postoperatieve complicaties binnen 30 dagen worden geëvalueerd. Gegevens over heroperaties zullen worden geëxtraheerd uit het Nationale Patiëntenregister. Sterfte binnen 30 dagen (National Civic Registry), gegevens over sociaaleconomische status bij primaire chirurgie (The Integrated Database for Labour Market), preoperatief gebruik van PPI 2 jaar voor primaire chirurgie (Deense National Prescription Register) en informatie over psychiatrische comorbiditeit (The Danish Psychiatric Centraal Onderzoeksregister) worden gehaald. Alle patiënten in het cohort zullen worden gecontacteerd en opgenomen in de follow-up die de specifieke kwaliteit van leven (GERD-HRQL(59)) en dysfagie evalueert. Er wordt ook gevraagd of ze zuurremmende medicijnen gebruiken, welke arts ze heeft voorgeschreven en wat de belangrijkste reden voor gebruik is.

Statistische analyse Meervoudige logistische regressie zal worden uitgevoerd en gebruikt om significante preoperatieve en perioperatieve voorspellers voor het succes van de behandeling vast te stellen. Falen van chirurgische behandeling zal worden gedefinieerd als elke heroperatie, consistent gebruik van PPI postoperatief, significant verminderde kwaliteit van leven of lage patiënttevredenheid. Beschouwde variabelen zijn: demografische gegevens (leeftijd, geslacht, roken, body mass index, arbeidsstatus, opleidingsniveau en inkomen), endoscopische bevindingen (slokdarmontsteking, hiatale hernia), symptomen van reflux (typisch/atypisch), comorbiditeit (ASA, Charlson Index , psychiatrische comorbiditeit, eerdere buikoperatie), pH-meting (zure/niet-zure reflux), oesofageale manometrie (normale, hyper- of hypomotiliteit), preoperatieve kwaliteit van leven en preoperatieve PPI-consumptie evenals operatieve gegevens (operatieduur , verblijfsduur, type fundoplicatie, postoperatieve complicaties). Patiënten in het cohort die een heroperatie hebben ondergaan op enig moment sinds de primaire operatie, zullen worden geselecteerd voor een afzonderlijke analyse waarbij de kwaliteit van leven, patiënttevredenheid en voorspellende factoren voor heroperatie worden vergeleken. Overlevingsanalyse van de klinische duurzaamheid van fundoplicatie zal ook worden uitgevoerd. De resultaten zullen worden gebruikt om een ​​klinisch toepasbaar scoresysteem te creëren dat een succesvolle preoperatieve evaluatie voorafgaand aan antirefluxchirurgie mogelijk maakt.

Uitgaande van een follow-uppercentage van 90% in het gehele cohort, zullen 501 patiënten in het cohort worden opgenomen. Retrospectieve gegevens zijn beschikbaar voor alle 557 patiënten. Heroperatie, gebruik van PPI en mortaliteit zullen worden geëxtraheerd uit registers die 100% follow-up opleveren, in de veronderstelling dat geen enkele patiënt is geëmigreerd sinds de operatie.