Applicazione del follow-up a lungo termine per migliorare la selezione dei pazienti nella chirurgia antireflusso laparoscopica

Obiettivo Utilizzare i dati basati sui registri e il follow-up della qualità della vita a lungo termine dopo la chirurgia antireflusso per quantificare l'efficacia del trattamento e proporre uno strumento clinicamente applicabile per migliorare la selezione dei pazienti per la chirurgia.

Background Il trattamento della MRGE consiste in farmaci antisecretori, principalmente inibitori della pompa protonica, o interventi chirurgici antireflusso. La chirurgia antireflusso laparoscopica è considerata lo standard di cura nel trattamento chirurgico della malattia da reflusso gastroesofageo e con un'attenta selezione dei pazienti basata su un accurato esame preoperatorio; il controllo dei sintomi e la soddisfazione del paziente sono elevati rispetto alla terapia medica).

Nonostante un approccio su misura, la chirurgia laparoscopica anti-reflusso non è priva di rischi di effetti avversi, in particolare l'interruzione della fundoplicatio, la disfagia post-fundoplicatio e la sindrome da rigonfiamento dei gas, che in alcuni casi portano al reintervento. Inoltre, fattori non chirurgici come disturbi d'ansia o depressione preesistenti possono influenzare la soddisfazione postoperatoria e il sollievo dai sintomi rispetto ai pazienti senza disturbi psicologici concomitanti.

Sebbene pochi studi concludano che il trattamento medico e chirurgico della MRGE abbia un'efficacia simile, la qualità della vita specifica della malattia generalmente migliora dopo l'intervento chirurgico antireflusso e la soddisfazione del paziente è elevata. A seconda della procedura chirurgica, la qualità della vita postoperatoria varia da un aumento significativo rispetto alle misurazioni preoperatorie, a valori "normali" riscontrati in soggetti privi di MRGE. Il 73-98% è soddisfatto della propria condizione dopo l'intervento chirurgico e sceglierebbe nuovamente l'intervento chirurgico.

Il follow-up di studi clinici randomizzati ha dimostrato che i pazienti sottoposti a chirurgia anti-reflusso utilizzano farmaci soppressori dell'acido, principalmente terapia con inibitori della pompa protonica (PPI) al follow-up postoperatorio. L'uso è stato considerato minimo con <20% utilizzando la terapia con PPI e il 27-44% utilizzando PPI al follow-up di cinque anni. Un recente studio basato su registro, ha dimostrato un numero maggiore di prescrizioni riscattate di inibitore della pompa protonica dopo un intervento chirurgico antireflusso primario, rispetto a quanto precedentemente noto. I rischi a cinque, 10 e 15 anni di uso a lungo termine di PPI erano del 29,4%, 41,1% e 56,6%. Tuttavia, questo studio basato su registro non ha potuto esaminare se i pazienti presentassero una recidiva obiettiva della malattia da reflusso e inoltre non ha esaminato l'indicazione per il trattamento e il medico prescrittore. Dal 2001 al 2011, il 94,4% dei PPI è stato prescritto nelle cure primarie e non è noto il motivo per cui ai pazienti post-fundoplicatio vengono prescritti PPI. È stato precedentemente dimostrato che l'uso di farmaci antiacido dopo l'intervento chirurgico anti-reflusso non è necessariamente correlato con un'anomala esposizione all'acido dell'esofago. In generale, l'uso di PPI è aumentato rapidamente in Danimarca, aumentando del 243% dal 2001 al 2011 nonostante le linee guida più restrittive e le modifiche ai rimborsi. Va inoltre tenuto in considerazione che sebbene gli IPP siano un gruppo di farmaci sicuri, sono possibili effetti collaterali quali aumento del rischio di fratture, interazione con l'inibitore piastrinico Clopidogrel, aumento del rischio di insufficienza renale, polmonite e ipomagnesiemia. Poiché la maggior parte degli inibitori della pompa protonica viene prescritta dai medici generici e non dai centri chirurgici, i chirurghi hanno ben poca conoscenza di questo aspetto della vita dopo l'intervento chirurgico antireflusso.

La chirurgia antireflusso laparoscopica è più efficace della gestione medica per quanto riguarda il follow-up di breve o media durata. Pochi studi forniscono un follow-up a lungo termine. Dopo dieci anni, i benefici della chirurgia sembrano diminuire, ma c'è ancora un significativo miglioramento della qualità della vita rispetto alle misurazioni preoperatorie. Le cause note di insoddisfazione sono le complicanze postoperatorie, la fundoplicatio rosso e lo sviluppo di nuovi sintomi fastidiosi come gonfiore di gas e disfagia combinati con un inadeguato sollievo dai sintomi.

Ipotesi Il follow-up a lungo termine della chirurgia antireflusso in combinazione con la valutazione preoperatoria può essere utilizzato per valutare il successo del trattamento per un'ampia coorte di pazienti e per creare uno strumento clinicamente applicabile per selezionare i pazienti da sottoporre a chirurgia antireflusso e prevedere il successo del trattamento.

Metodi e materiali Nello studio saranno inclusi pazienti nel periodo 2002-2013 sottoposti a chirurgia antireflusso presso il Dipartimento di Chirurgia dell'Ospedale di Kolding (n=557). L'indicazione primaria per la chirurgia deve essere GERD (Nomesco: KJBC00-02).

Utilizzando le cartelle cliniche del paziente verrà registrata la valutazione preoperatoria, inclusa la comorbidità e i dati perioperatori. Verranno valutate le complicanze postoperatorie entro 30 giorni. I dati sui redo-surgery saranno estratti dal Registro Nazionale dei Pazienti. Mortalità a 30 giorni (National Civic Registry), dati sullo stato socioeconomico alla chirurgia primaria (The Integrated Database for Labour Market), uso preoperatorio di PPI 2 anni prima della chirurgia primaria (Danish National Prescription Register) e informazioni sulla comorbidità psichiatrica (The Danish Psychiatric Registro centrale delle ricerche). Tutti i pazienti nella coorte saranno contattati e inclusi nel follow-up per valutare la qualità della vita specifica (GERD-HRQL(59)) e la disfagia. Verrà inoltre chiesto loro se usano farmaci antiacidi, quale medico li ha prescritti e il motivo principale per l'uso.

Analisi statistica La regressione logistica multipla sarà eseguita e utilizzata per stabilire significativi predittori preoperatori e perioperatori per il successo del trattamento. Il fallimento del trattamento chirurgico sarà definito come qualsiasi intervento chirurgico ripetuto, uso costante di PPI nel postoperatorio, qualità di vita significativamente ridotta o scarsa soddisfazione del paziente. Le variabili considerate saranno: dati demografici (età, sesso, fumo, indice di massa corporea, stato occupazionale, livello di istruzione e reddito), reperti endoscopici (esofagite, ernia iatale), sintomi di reflusso (tipico/atipico), comorbilità (ASA, Charlson Index , comorbilità psichiatrica, precedente intervento chirurgico addominale), misurazione del pH (reflusso acido/non acido), manometria esofagea (normale, iper o ipomotilità), qualità di vita preoperatoria e consumo preoperatorio di PPI nonché dati operativi (durata dell'intervento chirurgico , durata della degenza, tipo di fundoplicatio, complicanze postoperatorie) rispettivamente. I pazienti nella coorte che hanno eseguito interventi chirurgici ripetuti in qualsiasi momento dall'intervento chirurgico primario saranno selezionati per un'analisi separata esaminando il confronto tra qualità della vita, soddisfazione del paziente e fattori predittivi per interventi chirurgici ripetuti. Verrà inoltre eseguita l'analisi di sopravvivenza della durata clinica della fundoplicatio. I risultati verranno utilizzati per creare un sistema di punteggio clinicamente applicabile che faciliti la valutazione preoperatoria di successo prima dell'intervento chirurgico anti-reflusso.

Supponendo un tasso di follow-up del 90% nell'intera coorte, 501 pazienti saranno inclusi nella coorte. Sono disponibili dati retrospettivi per tutti i 557 pazienti. Il reintervento, l'uso di PPI e la mortalità saranno estratti dai registri che forniscono un follow-up del 100% nell'ipotesi che nessun paziente sia emigrato dopo l'intervento.