Imunoterapie, chemoterapie, radioterapie a chirurgie pro synchronní oligo-metastatický NSCLC (CHESS)

Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) je i nadále celosvětově hlavní příčinou úmrtnosti související s rakovinou. I po úpravě podle věku je NSCLC odpovědné za téměř 20 % úmrtí souvisejících s rakovinou. Poslední roky přinesly obrovský pokrok v chápání nemoci, její základní biologie a ve vývoji účinných terapií. Tradičně se NSCLC léčí chirurgicky, chemoterapií na bázi platiny nebo radioterapií samotnou nebo v kombinaci, v závislosti na stádiu nádoru, snášenlivosti očekávaných vedlejších účinků a prognóze. V současné době se sledují různé strategie s cílem zvýšit populaci pacientů, kteří mohou mít prospěch z imunoterapie, a dále zlepšit výsledky pacientů s NSCLC.

Klinická studie CHESS je určena pro pacienty s NSCLC, který progredoval do malého počtu jiných částí těla (oligo-metastatický) a nebyl dříve léčen, nebo po chirurgické resekci jedné metastázy (centrální nervový systém nebo nadledvinky). Cílem studie je snížit riziko systémové progrese a tím zlepšit přežití bez progrese. Účastníci obdrží indukční léčbu sestávající z imunoterapie kombinované s chemoterapií dubletem na bázi platiny a stereotaktickou tělesnou radioterapií (SBRT), která bude aplikována do všech oligometastatických lokalizací. SBRT začala časně a současně s imunoterapií má za cíl zvýšit postulovaný imunitní účinek a současně účinně kontrolovat makrometastázy.

Předklinické údaje prokázaly silný účinek radioterapie na posílení imunity, zejména pokud je podávána v malých objemech, ve vysokých dávkách jednotlivých frakcí a během krátké doby. V důsledku toho je v současné době intenzivně zkoumána stereotaktická tělesná radioterapie (SBRT) jako partner systémové imunoterapie. Dřívější klinické studie přinesly důkazy o principech pro synergické účinky kombinované radioterapie a imunoterapie. Chemoterapie a vysokodávkovaná radioterapie jsou dobře známými spouštěči imunogenní buněčné smrti, a jsou proto vysoce slibnými partnery pro kombinaci s imunoterapií.

Podskupinu pacientů s „oligometastatickým“ onemocněním původně popsali Hellman a Weichselbaum v roce 1995. V souladu s touto koncepcí současné pokyny NCCN a ESMO popisují, že pacienti s NSCLC stadia IV se solitárními metastázami mohou být léčeni s kurativním záměrem pomocí lokální chirurgie a/nebo radioterapie. Lokální léčba oligometastatického NSCLC byla v onkologické komunitě rychle přijata a jedním z důvodů je pokrok v oblasti chirurgie a radioterapie, které se stávají méně toxické (minimálně invazivní chirurgie) a současně méně toxické a účinnější (přesná radioterapie). , resp. SBRT umožňuje léčbu malých periferních primárů a metastáz prakticky ve všech anatomických lokalitách s příznivým terapeutickým poměrem lokální kontroly nádoru > 90 % a nízkou mírou toxicity. Minimálně invazivní chirurgie časného a lokálně pokročilého NSCLC současně dosahuje vynikající lokální kontroly nádoru s nízkou mírou toxicity.

Pacienti s omezeným počtem metastáz – oligometastatické onemocnění – jsou v současnosti léčeni kombinovanou radikální lokální léčbou pro všechny aktivní léze (lokoregionální primární i metastázy) a jejich prognóza je lepší ve srovnání s pacienty, kteří dostávají systémovou léčbu pouze pro rozšířené metastatické onemocnění. U většiny pacientů však stále dochází k progresi systémového onemocnění, což naznačuje naléhavou klinickou potřebu účinnější systémové léčby ke kontrole subklinického onemocnění.

Všichni účastníci studie CHESS dostanou indukční léčbu imunoterapeutickým lékem durvalumab, standardní platinovou chemoterapii a radiační terapii metastáz rakoviny plic (SBRT). Durvalumab je lidská monoklonální protilátka pečlivě vytvořená tak, aby se navázala na imunitní buňky a stimulovala jejich aktivitu proti rakovinným buňkám. Nyní existuje několik schválených protilátek pro léčbu rakoviny nebo jiných onemocnění. Standardní platinová chemoterapie zahrnuje léčbu karboplatinou a paklitaxelem.

Po třech měsících indukční léčby bude stav rakoviny plic upraven. Pokud je primární rakovina plic stabilní nebo se nezvětšila, bude pokud možno chirurgicky odstraněna nebo alternativně léčena radioterapií. Léčba durvalumabem bude pokračovat až do relapsu onemocnění nebo maximálně jeden rok od zahájení indukční léčby. Pokud se rakovina plic zvětší v době tříměsíčního restagingu, veškerá zkušební léčba se zastaví a lékař studie prodiskutuje další možnosti léčby, které jsou k dispozici.

V klinické studii CHESS bude hodnocena účinnost, bezpečnost a snášenlivost kombinace imunoterapie se standardní platinovou chemoterapií a SBRT.

Povzbuzeni pozitivními výsledky studie POSEIDON jsme upravili protokol CHESS tak, aby zahrnoval druhou kohortu dalších 47 pacientů, kteří budou dostávat tremelimumab, navíc k protokolární léčbě původního protokolu CHESS (např. durvalumab, chemoterapie na bázi platiny a SRBT k oligo-metastatickým lézím, po kterých následuje definitivní lokální léčba u pacientů, u kterých v době restagingu nedošlo k progresi).

Cíle a koncové body, výběr pacientů a statistické předpoklady zůstávají stejné jako u kohorty 1 v původním protokolu.