Sklony krevního tlaku a ultrafiltrace u hemodialyzovaných pacientů

Veteráni ze Spojených států mají ve srovnání s běžnou populací nepoměrně vyšší riziko konečného onemocnění ledvin (ESRD). Veteráni s ESRD na udržovací hemodialýze (HD) trpí znepokojivě vysokou úmrtností a hospitalizacemi souvisejícími především s kardiovaskulárními chorobami. Nadbytek extracelulárního objemu (ECV) je primárním faktorem přispívajícím ke kardiovaskulárním onemocněním a zvýšené úmrtnosti u HD pacientů. Nadbytek extracelulárního objemu zůstává v klinické praxi obtížně identifikovatelný a standardní přístup k řízení tekutin v klinickém prostředí zahrnuje libovolné pokusy o odstranění tekutiny bez vyvolání hemodynamické nestability, jako je intradialytická hypotenze. Bioimpedanční spektroskopie (BIS) je užitečným výzkumným nástrojem pro hodnocení ECV; v rutinní praxi to však není proveditelné a existuje jen málo údajů o tom, jak jeho použití ovlivňuje středně těžké a těžké klinické výsledky. Existuje nesplněná potřeba přístupu k vedení ultrafiltrace v klinické praxi, který by se zabýval jak snížením ECV a dalších výsledků mortality, tak i minimalizací intradialytické hypotenze. Dlouhodobým cílem této studie je vyvinout přesnější, pro pacienta specifický přístup k řízení tekutin, který bude testován ve velké klinické studii zaměřené na snížení mortality u veteránů na HD. Celkovým cílem tohoto projektu je využít nový, pro pacienta specifický algoritmus ultrafiltrace výzkumníků jako intervenci v klinické studii využívající jako primární výsledky rizikové faktory úmrtnosti. Ústřední hypotézou je, že předepisování ultrafiltrace prospektivně na základě sklonů intradialytického krevního tlaku (IBPS) jednotlivých pacientů z nedávné léčby je lepší než standardní péče při snižování ambulantního krevního tlaku a ECV bez zvýšení rizika intradialytické hypotenze. Cíl 1 bude využívat nezaslepenou, kontrolovanou randomizovanou klinickou studii k prokázání účinků ultrafiltračního předpisu založeného na IBPS ve srovnání se standardní klinickou praxí. Každý měsíc budou na základě nejnovějších údajů o léčbě stanoveny aktualizované předpisy pro ultrafiltraci pro skupinu IBPS. Primárním výsledkem bude změna průměrného systolického 44hodinového ambulantního krevního tlaku po 4 měsících. Mezi další výsledky budou patřit 1) změna ECV po HD/tělesná hmotnost pomocí multifrekvenční bioimpedanční spektroskopie, 2) změna indexu celkové periferní rezistence po HD za použití neinvazivního monitoru srdečního výdeje a 3) srovnání frekvence mezi skupinami intradialytické hypotenze a intradialytických příznaků. Cíl 2 bude zahrnovat průřezovou analýzu výchozích dat subjektů z Cíle 1 navíc k následnému zařazení dalších hypertenzních HD pacientů. Kromě měření Cíle 1 podstoupí subjekty transtorakální echokardiogramy v den bez HD, aby získali měření ejekční frakce levé komory jako metriky systolické funkce, mitrálního přítoku a rychlosti mitrálního anulu jako metriky diastolické funkce a hmoty levé komory index. Smíšené lineární modely budou použity ke stanovení, jak tyto metriky nezávisle ovlivňují souvislost mezi ECV/tělesnou hmotností a IBPS. Síla asociace mezi IBPS a ECV/tělesnou hmotností pak bude stanovena v rámci každého tertilu distribuce systolické a diastolické dysfunkce. Nakonec bude zhodnoceno, jak metriky založené na echokardiogramu ovlivňují pravděpodobnost intradialytické hypotenze s prospektivním sledováním při kontrole ECV/tělesné hmotnosti. Pokud bude tato studie úspěšná, poskytne nefrologům snadno implementovatelný, individualizovaný přístup k hospodaření s tekutinami u veteránů na HD, který bezpečně snižuje nadbytek ECV a související rizikové faktory mortality. Protože v současné době neexistuje žádný přístup, mohlo by to okamžitě změnit klinickou praxi řízení veteránů s ESRD. Dlouhodobým dopadem bude příležitost využít získaná data k navržení velké, multicentrické studie přímo vyhodnocující vliv této intervence na úmrtnost u veteránů s ESRD na HD. Pozorované snížení krevního tlaku lze použít k určení očekávané mortality, zatímco údaje z echokardiogramu lze použít k určení fenotypů pacientů, které může být nutné vzít v úvahu pro kritéria zařazení/vyloučení.