Наклоны артериального давления и ультрафильтрация у пациентов, находящихся на гемодиализе

Ветераны США имеют непропорционально более высокий риск терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD) по сравнению с населением в целом. Ветераны с тХПН, находящиеся на поддерживающем гемодиализе (ГД), страдают от тревожно высоких показателей смертности и госпитализаций, в основном связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Избыток внеклеточного объема (ECV) является основным фактором, способствующим сердечно-сосудистым заболеваниям и повышенной смертности у пациентов с HD. Избыток внеклеточного объема по-прежнему трудно идентифицировать в клинической практике, и стандартный подход к управлению инфузионной системой в клинических условиях включает произвольные попытки проб и ошибок удалить жидкость, не вызывая гемодинамической нестабильности, такой как интрадиализная гипотензия. Биоимпедансная спектроскопия (BIS) является полезным исследовательским инструментом для оценки ECV; однако в рутинной практике это неосуществимо, и мало данных о том, как его использование влияет на промежуточные и тяжелые клинические исходы. Существует неудовлетворенная потребность в подходе к управлению ультрафильтрацией в клинической практике, направленном как на снижение ECV и других исходов смертности, так и на минимизацию интрадиализной гипотензии. Долгосрочной целью этого исследования является разработка более точного подхода к управлению инфузионной системой для конкретного пациента, который будет протестирован в крупном клиническом испытании, направленном на снижение смертности среди ветеранов на ГД. Общая цель этого проекта заключается в использовании разработанного исследователями нового алгоритма ультрафильтрации для конкретного пациента в качестве вмешательства в клиническом испытании с использованием факторов риска смертности в качестве основных результатов. Основная гипотеза заключается в том, что проспективное назначение ультрафильтрации, основанное на кривых интрадиализного артериального давления (СКАД) у отдельного пациента после недавнего лечения, превосходит стандартную помощь в снижении амбулаторного артериального давления и ECV без увеличения риска интрадиализной гипотензии. Цель 1 будет использовать неслепое контролируемое рандомизированное клиническое исследование, чтобы продемонстрировать эффекты назначения ультрафильтрации на основе IBPS по сравнению со стандартной клинической практикой. Каждый месяц обновленные предписания по ультрафильтрации для группы СРК будут определяться на основе самых последних данных о лечении. Первичным результатом будет изменение среднего систолического 44-часового амбулаторного артериального давления через 4 месяца. Другие исходы будут включать 1) изменение ECV/массы тела после ГД с использованием многочастотной биоимпедансной спектроскопии, 2) изменение индекса общего периферического сопротивления после ГД с использованием неинвазивного монитора сердечного выброса и 3) межгрупповое сравнение частоты интрадиализной гипотензии и интрадиализных симптомов. Цель 2 будет включать перекрестный анализ исходных данных субъектов из Цели 1 в дополнение к последовательному включению дополнительных пациентов с гипертонической болезнью на HD. В дополнение к измерениям цели 1 субъекты будут проходить трансторакальную эхокардиограмму в день без ГД, чтобы получить измерения фракции выброса левого желудочка как показателя систолической функции, митрального притока и скорости митрального кольца как показателя диастолической функции и массы левого желудочка. индекс. Смешанные линейные модели будут использоваться для определения того, как эти показатели независимо влияют на связь между ECV/массой тела и IBPS. Сила связи между IBPS и ECV/массой тела затем будет определяться в каждом тертиле распределения систолической и диастолической дисфункции. Наконец, будет проведена оценка того, как показатели, основанные на эхокардиограмме, влияют на вероятность интрадиализной гипотензии при проспективном наблюдении с контролем ECV/массы тела. В случае успеха это исследование предоставит нефрологам легко реализуемый индивидуальный подход к управлению инфузионной системой у ветеранов на ГД, который безопасно снижает избыток ECV и связанные с ним факторы риска смертности. Поскольку в настоящее время не существует никакого подхода, это может немедленно изменить клиническую практику ведения ветеранов с тХПН. Долгосрочное влияние будет заключаться в возможности использовать полученные данные для разработки крупного многоцентрового исследования, непосредственно оценивающего влияние этого вмешательства на смертность у ветеранов с тХПН на ГД. Наблюдаемое снижение артериального давления можно использовать для определения ожидаемой смертности, а данные эхокардиограммы можно использовать для определения фенотипов пациентов, которые, возможно, необходимо учитывать для критериев включения/исключения.