Bloeddrukhellingen en ultrafiltratie bij hemodialysepatiënten

Amerikaanse veteranen hebben een onevenredig hoger risico op nierziekte in het eindstadium (ESRD) in vergelijking met de algemene bevolking. Veteranen met ESRD die onderhoudshemodialyse (HD) ondergaan, lijden aan alarmerend hoge sterftecijfers en ziekenhuisopnames die voornamelijk verband houden met hart- en vaatziekten. Overmaat aan extracellulair volume (ECV) is een primaire factor die bijdraagt ​​aan hart- en vaatziekten en het verhoogde sterftecijfer bij ZvH-patiënten. Extracellulaire volume-overmaat blijft moeilijk te identificeren in de klinische praktijk, en de standaardbenadering van vloeistofbeheer in de klinische setting omvat willekeurige pogingen met vallen en opstaan ​​om vloeistof te verwijderen zonder hemodynamische instabiliteit op te roepen, zoals intradialytische hypotensie. Bio-impedantiespectroscopie (BIS) is een nuttig onderzoeksinstrument voor het beoordelen van ECV; het is echter niet haalbaar in de routinepraktijk en er zijn weinig gegevens over hoe het gebruik ervan tussenliggende en harde klinische resultaten beïnvloedt. Er is een onvervulde behoefte aan een benadering om ultrafiltratie in de klinische praktijk te begeleiden die zowel de vermindering van ECV en andere mortaliteitsuitkomsten als de minimalisering van intradialytische hypotensie aanpakt. Het doel van deze studie op lange termijn is het ontwikkelen van een meer nauwkeurige, patiëntspecifieke benadering van vloeistofbeheer die getest moet worden in een groot klinisch onderzoek gericht op het verminderen van de mortaliteit bij veteranen op de ZvH. De algemene doelstelling van dit project is om het nieuwe, patiëntspecifieke ultrafiltratiealgoritme van de onderzoekers te gebruiken als een interventie in een klinische studie met risicofactoren voor overlijden als primaire uitkomsten. De centrale hypothese is dat het prospectief voorschrijven van ultrafiltratie op basis van de intradialytische bloeddrukhellingen (IBPS) van een individuele patiënt van recente behandelingen superieur is aan standaardzorg bij het verlagen van de ambulante bloeddruk en ECV zonder het risico op intradialytische hypotensie te vergroten. Doel 1 zal een niet-geblindeerde, gecontroleerde gerandomiseerde klinische studie gebruiken om de effecten van een IBPS-gebaseerd ultrafiltratievoorschrift aan te tonen in vergelijking met de standaard klinische praktijk. Maandelijks worden de geactualiseerde ultrafiltratievoorschriften voor de IBPS-groep bepaald op basis van de meest recente behandelgegevens. De primaire uitkomstmaat is een verandering in de gemiddelde systolische 44-uurs ambulante bloeddruk na 4 maanden. Andere uitkomsten zijn 1) verandering in post-HD ECV/lichaamsgewicht met behulp van multifrequentie bio-impedantiespectroscopie, 2) verandering in post-HD totale perifere weerstandsindex met behulp van een niet-invasieve cardiale outputmonitor, en 3) vergelijking tussen groepen van de frequentie van intradialytische hypotensie en intradialytische symptomen. Doel 2 omvat een dwarsdoorsnede-analyse van basislijngegevens van proefpersonen uit Doel 1 naast de opeenvolgende inschrijving van aanvullende hypertensieve ZvH-patiënten. Naast Aim 1-metingen ondergaan proefpersonen transthoracale echocardiogrammen op een niet-HD-dag om metingen te verkrijgen van de linkerventrikelejectiefractie als maatstaf voor de systolische functie, mitralisinstroom en mitralisannulussnelheden als maatstaf voor diastolische functie, en linkerventrikelmassa inhoudsopgave. Er zullen gemengde lineaire modellen worden gebruikt om te bepalen hoe deze statistieken onafhankelijk van elkaar de associatie tussen ECV/lichaamsgewicht en IBPS beïnvloeden. De sterkte van de associatie tussen IBPS en ECV/lichaamsgewicht wordt vervolgens bepaald binnen elk tertiel van de distributies van systolische en diastolische disfunctie. Ten slotte zal er een beoordeling plaatsvinden van hoe de op echocardiogram gebaseerde statistieken de waarschijnlijkheid van intradialytische hypotensie beïnvloeden met prospectieve follow-up terwijl wordt gecontroleerd voor ECV/lichaamsgewicht. Indien succesvol, zal deze studie nefrologen voorzien van een eenvoudig te implementeren, geïndividualiseerde benadering van vloeistofbeheer bij veteranen op de ZvH die op veilige wijze het ECV-overschot en gerelateerde sterfterisicofactoren vermindert. Omdat er momenteel geen enkele benadering bestaat, zou dit de klinische praktijk van het beheer van veteranen met ESRD onmiddellijk kunnen veranderen. De impact op de lange termijn zal de mogelijkheid zijn om de gegenereerde gegevens te gebruiken om een ​​grote, multi-center studie op te zetten die het effect van deze interventie op de mortaliteit bij veteranen met ESRD op de ZvH direct evalueert. De waargenomen verlaging van de bloeddruk kan worden gebruikt om de verwachte mortaliteit te bepalen, terwijl de echocardiogramgegevens kunnen worden gebruikt om fenotypes van patiënten te bepalen die mogelijk in aanmerking moeten worden genomen voor opname-/uitsluitingscriteria.