Pendientes de presión arterial y ultrafiltración en pacientes en hemodiálisis

Los veteranos de los Estados Unidos tienen un riesgo desproporcionadamente mayor de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en comparación con la población general. Los veteranos con ESRD en hemodiálisis (HD) de mantenimiento sufren tasas de mortalidad alarmantemente altas y hospitalizaciones principalmente relacionadas con enfermedades cardiovasculares. El exceso de volumen extracelular (ECV) es un factor principal que contribuye a la enfermedad cardiovascular y al aumento de la tasa de mortalidad en pacientes con HD. El exceso de volumen extracelular sigue siendo difícil de identificar en la práctica clínica, y el enfoque estándar para el manejo de líquidos en el entorno clínico implica intentos arbitrarios de prueba y error para eliminar el líquido sin invocar inestabilidad hemodinámica como la hipotensión intradiálisis. La espectroscopia de bioimpedancia (BIS) es una herramienta de investigación útil para evaluar el ECV; sin embargo, no es factible en la práctica habitual y hay pocos datos sobre cómo su uso afecta los resultados clínicos intermedios y duros. Existe una necesidad insatisfecha de un enfoque para guiar la ultrafiltración en la práctica clínica que aborde tanto la reducción del VCE y otros resultados de mortalidad como la minimización de la hipotensión intradiálisis. El objetivo a largo plazo de este estudio es desarrollar un enfoque de manejo de fluidos más preciso y específico para el paciente que se probará en un gran ensayo clínico destinado a reducir la mortalidad en veteranos en HD. El objetivo general de este proyecto es utilizar el novedoso algoritmo de ultrafiltración específico del paciente de los investigadores como una intervención en un ensayo clínico utilizando factores de riesgo de mortalidad como resultados primarios. La hipótesis central es que la prescripción prospectiva de ultrafiltración basada en las pendientes de presión arterial intradiálisis (IBPS) de un paciente individual de tratamientos recientes es superior a la atención estándar para reducir la presión arterial ambulatoria y el VCE sin aumentar el riesgo de hipotensión intradiálisis. El Objetivo 1 utilizará un ensayo clínico aleatorizado, controlado y no cegado para demostrar los efectos de una prescripción de ultrafiltración basada en IBPS en comparación con la práctica clínica estándar. Cada mes, se determinarán las prescripciones de ultrafiltración actualizadas para el grupo IBPS en función de los datos de tratamiento más recientes. El resultado primario será el cambio en la presión arterial ambulatoria sistólica media de 44 horas después de 4 meses. Otros resultados incluirán 1) cambio en el VEC/peso corporal posterior a la HD mediante espectroscopia de bioimpedancia multifrecuencia, 2) cambio en el índice de resistencia periférica total posterior a la HD mediante un monitor de gasto cardíaco no invasivo, y 3) comparación de la frecuencia entre grupos de hipotensión intradiálisis y síntomas intradiálisis. El Objetivo 2 implicará un análisis transversal de los datos de referencia de los sujetos del Objetivo 1, además de la inscripción consecutiva de pacientes hipertensos adicionales en HD. Además de las mediciones del Objetivo 1, los sujetos se someterán a ecocardiogramas transtorácicos en un día sin HD para obtener mediciones de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como medida de la función sistólica, flujo de entrada mitral y velocidades del anillo mitral como medida de la función diastólica y masa del ventrículo izquierdo. índice. Se utilizarán modelos lineales mixtos para determinar cómo estas métricas influyen de forma independiente en la asociación entre ECV/peso corporal e IBPS. Luego se determinará la fuerza de la asociación entre IBPS y ECV/peso corporal dentro de cada tercil de las distribuciones de disfunción sistólica y diastólica. Finalmente, habrá una evaluación de cómo las métricas basadas en el ecocardiograma influyen en la probabilidad de hipotensión intradiálisis con un seguimiento prospectivo mientras se controla el VCE/peso corporal. Si tiene éxito, este estudio proporcionará a los nefrólogos un enfoque individualizado y fácil de implementar para el manejo de fluidos en veteranos en HD que reduce de manera segura el exceso de ECV y los factores de riesgo de mortalidad relacionados. Debido a que actualmente no existe ningún enfoque, esto podría cambiar de inmediato la práctica clínica del manejo de veteranos con ESRD. El impacto a largo plazo será la oportunidad de utilizar los datos generados para diseñar un gran ensayo multicéntrico que evalúe directamente el efecto de esta intervención sobre la mortalidad en veteranos con ESRD en HD. La reducción observada en la presión arterial se puede usar para determinar la mortalidad esperada, mientras que los datos del ecocardiograma se pueden usar para determinar los fenotipos de los pacientes que pueden necesitar ser considerados para los criterios de inclusión/exclusión.