Inclinação da Pressão Arterial e Ultrafiltração em Pacientes em Hemodiálise

Os veteranos dos Estados Unidos têm um risco desproporcionalmente maior de doença renal terminal (ESRD) em comparação com a população em geral. Os veteranos com insuficiência renal terminal em hemodiálise (HD) de manutenção sofrem de taxas de mortalidade e hospitalizações alarmantemente altas, principalmente relacionadas a doenças cardiovasculares. O excesso de volume extracelular (VEC) é um fator primário que contribui para a doença cardiovascular e o aumento da taxa de mortalidade em pacientes em HD. O excesso de volume extracelular permanece difícil de identificar na prática clínica, e a abordagem padrão para o gerenciamento de fluidos no ambiente clínico envolve tentativa arbitrária e tentativas de erro para remover o fluido sem provocar instabilidade hemodinâmica, como hipotensão intradialítica. A espectroscopia de bioimpedância (BIS) é uma ferramenta de pesquisa útil para avaliar a ECV; no entanto, não é viável na prática rotineira e há poucos dados sobre como seu uso afeta os desfechos clínicos intermediários e difíceis. Há uma necessidade não atendida de uma abordagem para orientar a ultrafiltração na prática clínica que aborde tanto a redução do ECV quanto outros desfechos de mortalidade, bem como a minimização da hipotensão intradialítica. O objetivo de longo prazo deste estudo é desenvolver uma abordagem de gerenciamento de fluidos mais precisa e específica para o paciente a ser testada em um grande ensaio clínico destinado a reduzir a mortalidade em veteranos em HD. O objetivo geral deste projeto é utilizar o novo algoritmo de ultrafiltração específico do paciente dos investigadores como uma intervenção em um ensaio clínico usando fatores de risco de mortalidade como resultados primários. A hipótese central é que prescrever ultrafiltração prospectivamente com base nas inclinações da pressão arterial intradialítica (IBPS) de um paciente individual de tratamentos recentes é superior ao tratamento padrão na redução da pressão arterial ambulatorial e ECV sem aumentar o risco de hipotensão intradialítica. O objetivo 1 usará um ensaio clínico randomizado controlado não cego para demonstrar os efeitos de uma prescrição de ultrafiltração baseada em IBPS em comparação com a prática clínica padrão. A cada mês, as prescrições de ultrafiltração atualizadas para o grupo IBPS serão determinadas com base nos dados de tratamento mais recentes. O desfecho primário será a alteração na pressão arterial sistólica média ambulatorial de 44 horas após 4 meses. Outros resultados incluirão 1) alteração no ECV/peso corporal pós-HD usando espectroscopia de bioimpedância de multifrequência, 2) alteração no índice de resistência periférica total pós-HD usando um monitor de débito cardíaco não invasivo e 3) comparação entre grupos da frequência hipotensão intradialítica e sintomas intradialíticos. O Objetivo 2 envolverá uma análise transversal dos dados basais dos indivíduos do Objetivo 1, além da inscrição consecutiva de pacientes hipertensos adicionais em HD. Além das medições do objetivo 1, os indivíduos serão submetidos a ecocardiogramas transtorácicos em um dia sem HD para obter medições da fração de ejeção do ventrículo esquerdo como métrica da função sistólica, influxo mitral e velocidades do anel mitral como métrica da função diastólica e massa ventricular esquerda índice. Modelos lineares mistos serão usados ​​para determinar como essas métricas influenciam independentemente a associação entre ECV/peso corporal e IBPS. A força da associação entre IBPS e ECV/peso corporal será então determinada dentro de cada tercil das distribuições de disfunção sistólica e diastólica. Finalmente, haverá uma avaliação de como as métricas baseadas no ecocardiograma influenciam a probabilidade de hipotensão intradialítica com acompanhamento prospectivo enquanto se controla o ECV/peso corporal. Se for bem-sucedido, este estudo fornecerá aos nefrologistas uma abordagem individualizada e de fácil implementação para o gerenciamento de fluidos em veteranos em HD, que reduz com segurança o excesso de ECV e os fatores de risco de mortalidade relacionados. Como nenhuma abordagem existe atualmente, isso pode mudar imediatamente a prática clínica de gerenciamento de veteranos com insuficiência renal terminal. O impacto a longo prazo será a oportunidade de utilizar os dados gerados para projetar um grande estudo multicêntrico avaliando diretamente o efeito desta intervenção na mortalidade em veteranos com ESRD em HD. A redução observada na pressão arterial pode ser usada para determinar a mortalidade esperada, enquanto os dados do ecocardiograma podem ser usados ​​para determinar fenótipos de pacientes que podem precisar ser considerados para critérios de inclusão/exclusão.