Nachylenia ciśnienia krwi i ultrafiltracja u pacjentów hemodializowanych

Weterani ze Stanów Zjednoczonych mają nieproporcjonalnie większe ryzyko wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) w porównaniu z populacją ogólną. Weterani ze schyłkową niewydolnością nerek poddawani hemodializie podtrzymującej (HD) cierpią z powodu alarmująco wysokiej śmiertelności i hospitalizacji, głównie związanych z chorobami układu krążenia. Nadmiar objętości zewnątrzkomórkowej (ECV) jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do chorób sercowo-naczyniowych i zwiększonej śmiertelności u pacjentów HD. Nadmierna objętość zewnątrzkomórkowa pozostaje trudna do zidentyfikowania w praktyce klinicznej, a standardowe podejście do zarządzania płynami w warunkach klinicznych obejmuje arbitralne próby usunięcia płynu metodą prób i błędów bez wywoływania niestabilności hemodynamicznej, takiej jak niedociśnienie śróddializacyjne. Spektroskopia bioimpedancyjna (BIS) jest użytecznym narzędziem badawczym do oceny ECV; jednak nie jest to wykonalne w rutynowej praktyce i istnieje niewiele danych na temat wpływu jego stosowania na pośrednie i twarde wyniki kliniczne. Istnieje niezaspokojona potrzeba podejścia do kierowania ultrafiltracją w praktyce klinicznej, które dotyczyłoby zarówno redukcji ECV i innych skutków śmiertelności, jak również minimalizacji niedociśnienia śróddializacyjnego. Długoterminowym celem tego badania jest opracowanie bardziej precyzyjnego, dostosowanego do pacjenta podejścia do zarządzania płynami, które zostanie przetestowane w dużym badaniu klinicznym mającym na celu zmniejszenie śmiertelności weteranów z HD. Ogólnym celem tego projektu jest wykorzystanie nowatorskiego, specyficznego dla pacjenta algorytmu ultrafiltracji badaczy jako interwencji w badaniu klinicznym, w którym głównymi wynikami są czynniki ryzyka śmiertelności. Główną hipotezą jest to, że przepisywanie ultrafiltracji prospektywnie w oparciu o krzywe śróddializacyjnego ciśnienia krwi (IBPS) u danego pacjenta z ostatnich zabiegów jest lepsze niż standardowe leczenie w obniżaniu ambulatoryjnego ciśnienia krwi i ECV bez zwiększania ryzyka niedociśnienia śróddializacyjnego. Cel 1 wykorzysta niezaślepione, kontrolowane, randomizowane badanie kliniczne, aby zademonstrować wpływ recepty na ultrafiltrację opartą na IBPS w porównaniu ze standardową praktyką kliniczną. Co miesiąc aktualizowane zalecenia dotyczące ultrafiltracji dla grupy IBPS będą określane na podstawie najnowszych danych dotyczących leczenia. Pierwszorzędowym wynikiem będzie zmiana średniego skurczowego 44-godzinnego ambulatoryjnego ciśnienia krwi po 4 miesiącach. Inne wyniki będą obejmowały 1) zmianę ECV/masy ciała po HD za pomocą wieloczęstotliwościowej spektroskopii bioimpedancyjnej, 2) zmianę wskaźnika całkowitego oporu obwodowego po HD za pomocą nieinwazyjnego monitora rzutu serca oraz 3) porównanie częstości pomiędzy grupami niedociśnienia śróddializacyjnego i objawów śróddializacyjnych. Cel 2 będzie obejmował przekrojową analizę danych wyjściowych pacjentów z Celu 1, oprócz kolejnych zapisów dodatkowych pacjentów z nadciśnieniem HD. Oprócz pomiarów Celu 1, pacjenci zostaną poddani echokardiogramowi przezklatkowemu w dniu bez HD w celu uzyskania pomiarów frakcji wyrzutowej lewej komory jako miary funkcji skurczowej, napływu mitralnego i prędkości pierścienia mitralnego jako miary funkcji rozkurczowej oraz masy lewej komory indeks. Mieszane modele liniowe zostaną wykorzystane do określenia, w jaki sposób te wskaźniki niezależnie wpływają na związek między ECV/masą ciała a IBPS. Siła związku między IBPS a ECV/masą ciała zostanie następnie określona w każdym tercylu dystrybucji dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej. Na koniec dokonana zostanie ocena, w jaki sposób wskaźniki oparte na echokardiogramie wpływają na prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia śróddializacyjnego z prospektywną obserwacją, przy jednoczesnym kontrolowaniu ECV/masy ciała. Jeśli się powiedzie, badanie to zapewni nefrologom łatwe do wdrożenia, zindywidualizowane podejście do zarządzania płynami u weteranów z HD, które bezpiecznie zmniejsza nadmiar ECV i powiązane czynniki ryzyka śmiertelności. Ponieważ żadne podejście obecnie nie wychodzi, może to natychmiast zmienić praktykę kliniczną zarządzania weteranami ze schyłkową niewydolnością nerek. Długoterminowym skutkiem będzie możliwość wykorzystania wygenerowanych danych do zaprojektowania dużego, wieloośrodkowego badania bezpośrednio oceniającego wpływ tej interwencji na śmiertelność weteranów ze schyłkową niewydolnością nerek i HD. Obserwowane obniżenie ciśnienia krwi można wykorzystać do określenia oczekiwanej śmiertelności, podczas gdy dane z echokardiogramu można wykorzystać do określenia fenotypów pacjentów, które mogą wymagać uwzględnienia w kryteriach włączenia/wyłączenia.