Blodtrykshældninger og ultrafiltrering hos hæmodialysepatienter

USA-veteraner har uforholdsmæssigt højere risiko for nyresygdom i slutstadiet (ESRD) sammenlignet med den generelle befolkning. Veteraner med ESRD på vedligeholdelseshæmodialyse (HD) lider af alarmerende høje dødelighedsrater og hospitalsindlæggelser hovedsageligt relateret til hjerte-kar-sygdomme. Ekstracellulært volumen (ECV) overskud er en primært medvirkende faktor til hjertekarsygdomme og den øgede dødelighed hos HS-patienter. Ekstracellulært volumenoverskud er stadig vanskeligt at identificere i klinisk praksis, og standardtilgangen til væskebehandling i kliniske omgivelser involverer vilkårlige forsøg og fejlforsøg på at fjerne væske uden at påkalde hæmodynamisk ustabilitet såsom intradialytisk hypotension. Bioimpedansspektroskopi (BIS) er et nyttigt forskningsværktøj til vurdering af ECV; det er dog ikke muligt i rutinemæssig praksis, og der er få data om, hvordan dets brug påvirker mellemliggende og hårde kliniske resultater. Der er et udækket behov for en tilgang til at vejlede ultrafiltrering i klinisk praksis, der adresserer både reduktion af ECV og andre dødelighedsudfald samt minimering af intradialytisk hypotension. Det langsigtede mål med denne undersøgelse er at udvikle en mere præcis, patientspecifik væskehåndteringstilgang, der skal testes i et stort klinisk forsøg med det formål at reducere dødeligheden hos veteraner med HS. Det overordnede mål med dette projekt er at bruge efterforskernes nye, patientspecifikke ultrafiltreringsalgoritme som en intervention i et klinisk forsøg med dødelighedsrisikofaktorer som de primære resultater. Den centrale hypotese er, at ordinering af ultrafiltration prospektivt baseret på en individuel patients intradialytiske blodtrykshældninger (IBPS) fra nyere behandlinger er overlegen i forhold til standardbehandling til at reducere ambulatorisk blodtryk og ECV uden at øge risikoen for intradialytisk hypotension. Mål 1 vil bruge et ikke-blindet, kontrolleret randomiseret klinisk forsøg til at demonstrere virkningerne af en IBPS-baseret ultrafiltreringsrecept sammenlignet med standard klinisk praksis. Hver måned vil opdaterede ultrafiltreringsrecepter for IBPS-gruppen blive fastlagt baseret på de seneste behandlingsdata. Det primære resultat vil være ændring i det gennemsnitlige systoliske 44-timers ambulante blodtryk efter 4 måneder. Andre resultater vil omfatte 1) ændring i post-HD ECV/kropsvægt ved hjælp af multifrekvens bioimpedansspektroskopi, 2) ændring i post-HD total perifer modstandsindeks ved hjælp af en ikke-invasiv hjertevolumenmonitor og 3) sammenligning mellem grupper af frekvensen af intradialytisk hypotension og intradialytiske symptomer. Mål 2 vil involvere en tværsnitsanalyse af baseline-data fra forsøgspersoner fra mål 1 ud over på hinanden følgende indskrivning af yderligere hypertensive HS-patienter. Ud over mål 1-målinger vil forsøgspersoner gennemgå transthorakale ekkokardiogrammer på en ikke-HD-dag for at opnå målinger af venstre ventrikulær ejektionsfraktion som en metrik for systolisk funktion, mitral indstrømning og mitral annulus hastigheder som et mål for diastolisk funktion og venstre ventrikulær masse indeks. Blandede lineære modeller vil blive brugt til at bestemme, hvordan disse metrikker uafhængigt påvirker sammenhængen mellem ECV/kropsvægt og IBPS. Styrken af ​​sammenhængen mellem IBPS og ECV/kropsvægt vil derefter blive bestemt inden for hver tertil af fordelingen af ​​systolisk og diastolisk dysfunktion. Endelig vil der være en vurdering af, hvordan de ekkokardiogrambaserede metrikker påvirker sandsynligheden for intradialytisk hypotension med prospektiv opfølgning, mens der kontrolleres for ECV/kropsvægt. Hvis det lykkes, vil denne undersøgelse give nefrologer en letimplementeret, individualiseret tilgang til væskebehandling hos veteraner på HS, der sikkert reducerer ECV-overskud og relaterede dødelighedsrisikofaktorer. Fordi der ikke findes nogen tilgang i øjeblikket, kan dette øjeblikkeligt ændre den kliniske praksis for håndtering af veteraner med ESRD. Den langsigtede effekt vil være muligheden for at bruge de genererede data til at designe et stort multicenterforsøg, der direkte evaluerer denne interventions effekt på dødeligheden hos veteraner med ESRD på HS. Den observerede reduktion i blodtryk kan bruges til at bestemme forventet dødelighed, mens ekkokardiogramdataene kan bruges til at bestemme fænotyper hos patienter, som muligvis skal overvejes for inklusions-/eksklusionskriterier.