Pendenze della pressione sanguigna e ultrafiltrazione nei pazienti in emodialisi

I veterani degli Stati Uniti hanno un rischio sproporzionatamente più elevato di malattia renale allo stadio terminale (ESRD) rispetto alla popolazione generale. I veterani con ESRD in emodialisi di mantenimento (HD) soffrono di tassi di mortalità e ricoveri allarmanti, principalmente correlati a malattie cardiovascolari. L'eccesso di volume extracellulare (ECV) è un fattore primario che contribuisce alle malattie cardiovascolari e all'aumento del tasso di mortalità nei pazienti con MH. L'eccesso di volume extracellulare rimane difficile da identificare nella pratica clinica e l'approccio standard alla gestione dei fluidi in ambito clinico prevede tentativi arbitrari ed errori per rimuovere il fluido senza invocare instabilità emodinamica come l'ipotensione intradialitica. La spettroscopia di bioimpedenza (BIS) è un utile strumento di ricerca per valutare l'ECV; tuttavia, non è fattibile nella pratica di routine e ci sono pochi dati su come il suo uso influisca sugli esiti clinici intermedi e difficili. C'è un'esigenza insoddisfatta di un approccio per guidare l'ultrafiltrazione nella pratica clinica che affronti sia la riduzione dell'ECV che di altri esiti di mortalità, nonché la minimizzazione dell'ipotensione intradialitica. L'obiettivo a lungo termine di questo studio è sviluppare un approccio di gestione dei fluidi più preciso e specifico per il paziente da testare in un ampio studio clinico volto a ridurre la mortalità nei veterani con MH. L'obiettivo generale di questo progetto è utilizzare il nuovo algoritmo di ultrafiltrazione specifico del paziente dei ricercatori come intervento in uno studio clinico utilizzando i fattori di rischio di mortalità come risultati primari. L'ipotesi centrale è che la prescrizione dell'ultrafiltrazione in modo prospettico basata sulle pendenze della pressione sanguigna intradialitica (IBPS) di un singolo paziente dai trattamenti recenti sia superiore alla cura standard nel ridurre la pressione sanguigna ambulatoriale e l'ECV senza aumentare il rischio di ipotensione intradialitica. L'obiettivo 1 utilizzerà uno studio clinico randomizzato controllato in cieco per dimostrare gli effetti di una prescrizione di ultrafiltrazione basata su IBPS rispetto alla pratica clinica standard. Ogni mese verranno determinate le prescrizioni di ultrafiltrazione aggiornate per il gruppo IBPS sulla base dei dati di trattamento più recenti. L'esito primario sarà il cambiamento della pressione sanguigna sistolica media ambulatoriale di 44 ore dopo 4 mesi. Altri risultati includeranno 1) variazione dell'ECV/peso corporeo post-HD utilizzando la spettroscopia di bioimpedenza multifrequenza, 2) variazione dell'indice di resistenza periferica totale post-HD utilizzando un monitor della gittata cardiaca non invasivo e 3) confronto tra gruppi della frequenza di ipotensione intradialitica e sintomi intradialitici. L'obiettivo 2 comporterà un'analisi trasversale dei dati di base dei soggetti dell'obiettivo 1 oltre all'arruolamento consecutivo di ulteriori pazienti ipertesi con HD. Oltre alle misurazioni dell'obiettivo 1, i soggetti saranno sottoposti a ecocardiogrammi transtoracici in un giorno non HD per ottenere misurazioni della frazione di eiezione ventricolare sinistra come metrica della funzione sistolica, afflusso mitralico e velocità dell'anello mitralico come metrica della funzione diastolica e massa ventricolare sinistra indice. Verranno utilizzati modelli lineari misti per determinare in che modo queste metriche influenzano in modo indipendente l'associazione tra ECV/peso corporeo e IBPS. La forza dell'associazione tra IBPS e ECV/peso corporeo sarà quindi determinata all'interno di ciascun terzile delle distribuzioni della disfunzione sistolica e diastolica. Infine, ci sarà una valutazione di come le metriche basate sull'ecocardiogramma influenzino la probabilità di ipotensione intradialitica con follow-up prospettico durante il controllo dell'ECV/peso corporeo. In caso di successo, questo studio fornirà ai nefrologi un approccio individualizzato e di facile implementazione alla gestione dei fluidi nei veterani con MH che riduce in modo sicuro l'eccesso di ECV e i relativi fattori di rischio di mortalità. Poiché attualmente non esiste alcun approccio, ciò potrebbe cambiare immediatamente la pratica clinica della gestione dei veterani con ESRD. L'impatto a lungo termine sarà l'opportunità di utilizzare i dati generati per progettare un ampio studio multicentrico che valuti direttamente l'effetto di questo intervento sulla mortalità nei veterani con ESRD sulla MH. La riduzione osservata della pressione arteriosa può essere utilizzata per determinare la mortalità prevista, mentre i dati dell'ecocardiogramma possono essere utilizzati per determinare i fenotipi dei pazienti che potrebbero dover essere considerati per i criteri di inclusione/esclusione.