Jaterní toxicita související s MTX u pacientů s psoriázou, využívající techniky založené na ultrazvuku jako diagnostický nástroj

Methotrexát je jednou z běžně používaných konvenčních systémových léčeb pro středně těžkou až těžkou psoriázu a také psoriatickou artritidu. Používá se také jako koterapie s TNF-antagonisty ke zlepšení účinnosti a snížení tvorby protilátek proti neutralizujícím lékům. Kromě suprese kostní dřeně, které se lze do značné míry vyhnout pečlivým dávkováním, monitorováním a vyhýbáním se určitým lékovým interakcím, je hepatotoxicita jedním z hlavních vedlejších účinků. Krátkodobé zvýšení jaterních transamináz je dobře známé u methotrexátu, který je do značné míry reverzibilní. Zákeřný vývoj jaterní fibrózy a nakonec cirhózy je však klinicky důležitější, protože může být nevratný s významným dopadem. Fibróza jater vyvolaná methotrexátem stále vyvolává obavy zejména u pacientů, kteří dostávali vysoké kumulativní dávky, au pacientů s komorbidními rizikovými faktory, jako je diabetes a obezita. Prevalence významné fibrózy a cirhózy byla hlášena jako 4,5 - 33,3 % a 0 - 25,6 %, v tomto pořadí, v sériích jaterních biopsií u pacientů s psoriázou na methotrexátu. Výsledky byly tak proměnlivé vzhledem k faktům, že mnoho studií bylo starých se špatným podáváním zpráv a variabilním systémem histologického skórování, což ztěžovalo interpretaci.

Podle doporučení NICE a doporučení Britské asociace dermatologů (2016) zůstává jaterní biopsie zlatým standardem v hodnocení jaterní fibrózy, jde však o relativně invazivní postup s potenciální chybou při odběru vzorků a variabilitou mezi pozorovateli, což vede ke snížení použití jaterní biopsie jako rutiny pro monitorování hepatotoxicity methotrexátu. Proto jsou doporučovány neinvazivní metody hodnocení jaterní fibrózy, včetně sérových indexů a také přechodné elastografie.

Ukázalo se, že přechodná elastografie dobře koreluje s jaterní fibrózou u chronické hepatitidy a byla široce přijata jako neinvazivní metoda pro hodnocení jaterní fibrózy u různých chronických jaterních onemocnění, ale zatím ne u těchto specifických pacientů s psoriázou na methotrexátu. Existuje rostoucí trend používat přechodnou elastografii k detekci fibrózy jater související s methotrexátem. Pouze několik studií však zahrnovalo dostatečný počet pacientů se současnou jaterní biopsií a přechodnou elastografií. Údaje ze studie zahrnující relativně vysoký počet pacientů s jaterní biopsií (24 pacientů s psoriázou) uváděly úspěšnost skenování 83,3 % a vysokou negativní prediktivní hodnotu 88 % pro významnou fibrózu. Alternativa, hladina sérového prokolagenu III (PIIINP) pro jaterní fibrózu je dostupná pouze ve vybraných specializovaných centrech v zámoří, ale ne v HK, a je nákladná. V současné době se pacientům s psoriázou, kteří užívají methotrexát s kumulativní dávkou 3000 mg výše, doporučuje provést biopsii jater tenkou jehlou (FNA) řízenou USG, aby se vyhodnotila přítomnost jaterní fibrózy se stupněm závažnosti podle pokynů Americké akademie dermatologie pro dávkování methotrexátu. U pacientů s jaterní fibrózou stupně 3 a nebo vyšším (klasifikace Roenigfk) se doporučuje vysadit methotrexát a přejít na alternativní léčbu. S ohledem na požadavek bezpečnějšího a spolehlivého neinvazivního testu k detekci pokročilé jaterní fibrózy u pacientů s psoriázou, kteří dostávají methotrexát, navrhujeme získat tyto pacienty pro hodnocení párové přechodné elastografie a jaterní biopsii.