Toxicidad hepática relacionada con MTX en pacientes con psoriasis, utilizando técnicas basadas en ultrasonido como herramienta diagnóstica

El metotrexato es uno de los tratamientos sistémicos convencionales comúnmente utilizados para la psoriasis de moderada a grave, así como para la artritis psoriásica. También se utiliza como coterapia con antagonistas del factor de necrosis tumoral para mejorar la eficacia y reducir la formación de anticuerpos neutralizantes contra el fármaco. Aparte de la supresión de la médula ósea, que puede evitarse en gran medida con una dosificación cuidadosa, control y evitación de ciertas interacciones farmacológicas, la hepatotoxicidad es uno de los principales efectos secundarios. Los aumentos a corto plazo de las transaminasas hepáticas son bien reconocidos con metotrexato, que es en gran medida reversible. Sin embargo, el desarrollo insidioso de la fibrosis hepática y, en última instancia, la cirrosis es de mayor preocupación clínica dado que puede ser irreversible con un impacto significativo. La fibrosis hepática inducida por metotrexato sigue siendo motivo de preocupación, especialmente en pacientes que recibieron una dosis acumulada alta y en aquellos con factores de riesgo comórbidos, como diabetes y obesidad. Se informó que la prevalencia de fibrosis significativa y cirrosis fue del 4,5 al 33,3 % y del 0 al 25,6 %, respectivamente, en series de biopsias hepáticas de pacientes con psoriasis tratados con metotrexato. Los resultados fueron tan variables debido a que muchos estudios eran antiguos con informes deficientes y un sistema de puntuación histológico variable que dificultaba la interpretación.

De acuerdo con la guía NICE y la guía de la Asociación Británica de Dermatólogos (2016), la biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro en la evaluación de la fibrosis hepática, sin embargo, es un procedimiento relativamente invasivo, con un error de muestreo potencial y variabilidad entre observadores, lo que lleva a una disminución uso de la biopsia hepática como rutina para monitorear la hepatotoxicidad por metotrexato. Por lo tanto, se recomiendan métodos no invasivos para evaluar la fibrosis hepática, incluidos los índices séricos y la elastografía transitoria.

Se ha demostrado que la elastografía transitoria se correlaciona bien con la fibrosis hepática en la hepatitis crónica y ha sido ampliamente adoptada como un método no invasivo para evaluar la fibrosis hepática en diversas enfermedades hepáticas crónicas, pero aún no en pacientes con psoriasis específicos que toman metotrexato. Existe una tendencia creciente a utilizar elastografía transitoria para la detección de fibrosis hepática asociada con metotrexato. Sin embargo, solo unos pocos estudios incluyeron un número adecuado de pacientes con biopsia hepática concomitante y elastografía transitoria. Los datos de un estudio que incluyó un número relativamente alto de pacientes con biopsia hepática (24 pacientes con psoriasis) informaron una tasa de exploración exitosa del 83,3 % y un alto valor predictivo negativo del 88 % para fibrosis significativa. La alternativa, el nivel sérico de procolágeno III (PIIINP) para la fibrosis hepática solo está disponible en centros especializados seleccionados en el extranjero, pero no en Hong Kong, y es costosa. Actualmente, se recomienda a los pacientes con psoriasis que toman metotrexato con una dosis acumulada de 3000 mg o más que se sometan a una biopsia de hígado por aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés) guiada por USG para evaluar la presencia de fibrosis hepática con clasificación de gravedad, de acuerdo con la guía de dosificación de metotrexato de la Academia Estadounidense de Dermatología. Para pacientes con grado de fibrosis hepática de 3 a o superior (clasificación de Roenigfk), se les recomienda suspender el metotrexato y cambiar a un medicamento alternativo. En vista de la demanda de una prueba no invasiva más segura y confiable para detectar fibrosis hepática avanzada en pacientes con psoriasis que reciben metotrexato, proponemos reclutar a estos pacientes para una evaluación de elastografía transitoria y una biopsia hepática.