Toksyczność wątroby związana z MTX u pacjentów z łuszczycą, wykorzystanie technik opartych na ultrasonografii jako narzędzia diagnostycznego

Metotreksat jest jednym z powszechnie stosowanych konwencjonalnych systemów leczenia łuszczycy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego oraz łuszczycowego zapalenia stawów. Jest również stosowany jako terapia skojarzona z antagonistami TNF w celu poprawy skuteczności i zmniejszenia tworzenia neutralizujących przeciwciał. Oprócz supresji szpiku kostnego, której można w dużej mierze uniknąć dzięki starannemu dawkowaniu, monitorowaniu i unikaniu niektórych interakcji lekowych, hepatotoksyczność jest jednym z głównych skutków ubocznych. Krótkotrwały wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych jest dobrze rozpoznawany w przypadku metotreksatu, który jest w dużej mierze odwracalny. Jednak podstępny rozwój zwłóknienia wątroby i ostatecznie marskości wątroby jest większym problemem klinicznym, ponieważ może być nieodwracalny i mieć znaczący wpływ. Zwłóknienie wątroby wywołane przez metotreksat nadal budzi niepokój, zwłaszcza u pacjentów, którzy otrzymali dużą dawkę skumulowaną oraz u pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka, takimi jak cukrzyca i otyłość. Częstość występowania znacznego zwłóknienia i marskości wątroby wynosiła odpowiednio 4,5-33,3% i 0-25,6% w seriach biopsji wątroby u pacjentów z łuszczycą przyjmujących metotreksat. Wyniki były tak zróżnicowane ze względu na fakt, że wiele badań było starych, ze słabymi raportami i zmiennym systemem punktacji histologicznej, co utrudniało interpretację.

Zgodnie z wytycznymi NICE i wytycznymi Brytyjskiego Stowarzyszenia Dermatologów (2016) biopsja wątroby pozostaje złotym standardem w ocenie włóknienia wątroby, jednak jest to procedura stosunkowo inwazyjna, z potencjalnym błędem pobierania próbek i zmiennością między obserwatorami, prowadząca do zmniejszenia stosowanie biopsji wątroby jako rutynowej kontroli hepatotoksyczności metotreksatu. Dlatego zaleca się nieinwazyjne metody oceny włóknienia wątroby, w tym wskaźniki surowicze oraz przejściową elastografię.

Wykazano, że przejściowa elastografia dobrze koreluje ze zwłóknieniem wątroby w przewlekłym zapaleniu wątroby i została powszechnie przyjęta jako nieinwazyjna metoda oceny zwłóknienia wątroby w różnych przewlekłych chorobach wątroby, ale jeszcze nie w tej konkretnej grupie pacjentów z łuszczycą przyjmujących metotreksat. Istnieje rosnąca tendencja do wykorzystywania przejściowej elastografii do wykrywania zwłóknienia wątroby związanego z metotreksatem. Jednak tylko nieliczne badania obejmowały odpowiednią liczbę pacjentów z jednoczesną biopsją wątroby i przejściową elastografią. Dane z badania obejmującego stosunkowo dużą liczbę pacjentów z biopsją wątroby (24 pacjentów z łuszczycą) wykazały odsetek udanych skanów wynoszący 83,3% i wysoką ujemną wartość predykcyjną wynoszącą 88% dla istotnego zwłóknienia. Alternatywa, poziom prokolagenu III w surowicy (PIIINP) dla zwłóknienia wątroby jest dostępna tylko w wybranych specjalistycznych ośrodkach zamorskich, ale nie w HK i jest kosztowna. Obecnie pacjentom z łuszczycą przyjmującym metotreksat w dawce skumulowanej 3000 mg powyżej zaleca się wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wątroby pod kontrolą USG w celu oceny obecności zwłóknienia wątroby z oceną ciężkości, zgodnie z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Dermatologicznej dotyczącymi dawkowania metotreksatu. W przypadku pacjentów ze zwłóknieniem wątroby w stopniu 3 a lub wyższym (klasyfikacja Roenigfka) zaleca się zaprzestanie stosowania metotreksatu i przejście na inny lek. W związku z zapotrzebowaniem na bezpieczniejszy i bardziej niezawodny nieinwazyjny test do wykrywania zaawansowanego włóknienia wątroby u pacjentów z łuszczycą otrzymujących metotreksat, proponujemy rekrutację tych pacjentów do połączonej oceny przejściowej elastografii i biopsji wątroby.