Tossicità epatica correlata a MTX nei pazienti affetti da psoriasi, utilizzando tecniche basate sugli ultrasuoni come strumento diagnostico

Il metotrexato è uno dei trattamenti sistemici convenzionali comunemente usati per la psoriasi da moderata a grave e per l'artrite psoriasica. Viene anche usato come co-terapia con gli antagonisti del TNF per migliorare l'efficacia e ridurre la formazione di anticorpi neutralizzanti del farmaco. A parte la soppressione del midollo osseo, che può essere ampiamente evitata con un attento dosaggio, monitoraggio ed evitando determinate interazioni farmacologiche, l'epatotossicità è uno dei principali effetti collaterali. Gli aumenti a breve termine delle transaminasi epatiche sono ben riconosciuti con il metotrexato, che è ampiamente reversibile. Tuttavia, lo sviluppo insidioso della fibrosi epatica e, in ultima analisi, della cirrosi è motivo di maggiore preoccupazione clinica poiché ciò può essere irreversibile con un impatto significativo. La fibrosi epatica indotta da metotrexato è ancora un problema, soprattutto nei pazienti che hanno ricevuto dosi cumulative elevate e in quelli con fattori di rischio concomitanti come diabete e obesità. La prevalenza di fibrosi e cirrosi significative è stata riportata rispettivamente dal 4,5 al 33,3% e dallo 0 al 25,6% nelle serie di biopsie epatiche di pazienti affetti da psoriasi trattati con metotrexato. I risultati erano così variabili a causa del fatto che molti studi erano vecchi con rapporti scadenti e un sistema di punteggio istologico variabile che rendeva difficile l'interpretazione.

Secondo la linea guida NICE e la linea guida della British Association of Dermatologist (2016), la biopsia epatica rimane il gold standard nella valutazione della fibrosi epatica, tuttavia, è una procedura relativamente invasiva, con potenziale errore di campionamento e variabilità inter-osservatore, che porta a diminuire uso della biopsia epatica come routine per il monitoraggio dell'epatotossicità del metotrexato. Sono quindi raccomandati metodi non invasivi per valutare la fibrosi epatica, compresi gli indici sierici e l'elastografia transitoria.

L'elastografia transitoria ha dimostrato di correlare bene con la fibrosi epatica nell'epatite cronica ed è stata ampiamente adottata come metodo non invasivo per valutare la fibrosi epatica in varie malattie epatiche croniche, ma non ancora in questa specifica pazienti affetti da psoriasi in trattamento con metotrexato. Vi è una crescente tendenza a utilizzare l'elastografia transitoria per il rilevamento della fibrosi epatica associata al metotrexato. Tuttavia, solo pochi studi hanno incluso un numero adeguato di pazienti con concomitante biopsia epatica ed elastografia transitoria. I dati di uno studio che includeva un numero relativamente elevato di pazienti con biopsia epatica (24 pazienti affetti da psoriasi) hanno riportato un tasso di scansione riuscito dell'83,3% e un alto valore predittivo negativo dell'88% per la fibrosi significativa. In alternativa, il livello sierico di procollagene III (PIIINP) per la fibrosi epatica è disponibile solo in centri specializzati selezionati all'estero ma non a Hong Kong ed è costoso. Attualmente, i pazienti affetti da psoriasi che assumono metotrexato con una dose cumulativa di 3000 mg di cui sopra sono invitati a sottoporsi a biopsia epatica FNA (fine-needle aspirato) guidata da USG per valutare la presenza di fibrosi epatica con classificazione della gravità, secondo le linee guida dell'American Academy of Dermatology nel dosaggio del metotrexato. Per i pazienti con fibrosi epatica di grado 3a o superiore (classificazione Roenigfk), si consiglia di interrompere il metotrexato e passare a farmaci alternativi. In vista della richiesta di un test non invasivo più sicuro e affidabile per rilevare la fibrosi epatica avanzata nei pazienti con psoriasi trattati con metotrexato, proponiamo di reclutare questi pazienti per una valutazione elastografia transitoria abbinata e biopsia epatica.