银屑病患者的 MTX 相关肝毒性，使用基于超声的技术作为诊断工具

甲氨蝶呤是中重度银屑病和银屑病关节炎常用的常规全身治疗药物之一。 它还与 TNF 拮抗剂一起用作联合疗法，以提高疗效并减少中和药物抗体的形成。 除了骨髓抑制（通过小心给药、监测和避免某些药物相互作用可以在很大程度上避免）之外，肝毒性是主要的副作用之一。 甲氨蝶呤可引起肝转氨酶的短期升高，这在很大程度上是可逆的。 然而，肝纤维化的潜伏发展和最终的肝硬化引起了更大的临床关注，因为这可能是不可逆转的并具有重大影响。 甲氨蝶呤诱导的肝纤维化仍然是一个问题，尤其是在接受高累积剂量的患者以及合并糖尿病和肥胖等危险因素的患者中。 据报道，在服用甲氨蝶呤的银屑病患者的肝活检系列中，显着纤维化和肝硬化的患病率分别为 4.5 - 33.3% 和 0 - 25.6%。 由于许多研究陈旧且报告不佳且组织学评分系统多变使得解释困难，结果如此多变。

根据 NICE 指南和英国皮肤科医生协会指南（2016 年），肝活检仍然是评估肝纤维化的金标准，但它是一种相对侵入性的手术，存在潜在的取样误差和观察者间变异性，导致肝纤维化程度降低使用肝活检作为常规监测甲氨蝶呤肝毒性。 因此提倡非侵入性方法来评估肝纤维化，包括血清指标和瞬时弹性成像。

瞬时弹性成像已被证明与慢性肝炎的肝纤维化密切相关，并已被广泛用作评估各种慢性肝病肝纤维化的无创方法，但尚未用于这种服用甲氨蝶呤的特定银屑病患者。 使用瞬时弹性成像检测甲氨蝶呤相关肝纤维化的趋势越来越明显。 然而，只有少数研究纳入了足够数量的同时进行肝活检和瞬时弹性成像的患者。 一项包括相对较多的肝活检患者（24 名银屑病患者）的研究数据显示，扫描成功率为 83.3%，显着纤维化的阴性预测值为 88%。 另外，用于肝纤维化的血清前胶原 III 水平（PIIINP）仅在海外特定的专科中心有售，香港没有，而且价格昂贵。 目前，根据美国皮肤病学会关于甲氨蝶呤剂量的指南，建议使用累积剂量超过 3000mg 的甲氨蝶呤治疗的银屑病患者进行超声引导下细针穿刺 (FNA) 肝活检，以评估是否存在肝纤维化并进行严重程度分级。 对于肝纤维化分级为 3a 或以上（Roenigfk 分级）的患者，建议停用甲氨蝶呤并改用其他药物。 鉴于需要一种更安全、可靠的无创测试来检测接受甲氨蝶呤的银屑病患者的晚期肝纤维化，我们建议招募这些患者进行配对的瞬时弹性成像评估和肝活检。