Pozdější účinky hypofrakcionované hrudní stěny a regionálního ozáření uzlin u pacientek s rakovinou prsu (LEHR)

Mezi lednem 1990 a prosincem 2007 byly zahrnuty ženy s karcinomem prsu, kterým byla podána radikální léčba mastektomií, systémovou terapií a RT nejméně před 10 lety. Vhodné pacientky byly vybrány ze záznamu radioterapeutického oddělení a byly pravidelně sledovány v prsní ambulanci. Studie byla schválena resortní etickou komisí. Klinické, patologické a léčebné charakteristiky byly převzaty ze souboru pacientů. Kritéria pro zařazení byla: pacientky ve věku ≥18 let, s invazivním karcinomem prsu, po mastektomii, kompletní mikroskopická excize primárního tumoru a onemocnění stadia II nebo III léčené lokoregionální RT. Kritéria pro vyloučení byla: operace zachovávající prsa, onemocnění stadia I nebo IV, malignita v anamnéze s výjimkou (i) bazocelulárního karcinomu kůže nebo CIN děložního čípku nebo (ii) zhoubné nádory jiné než prsu, pokud jsou léčeny s léčebným záměrem a onemocnění trvá alespoň 5 let- volný nebo kontralaterální karcinom prsu, včetně duktálního karcinomu in situ (DCIS), bez ohledu na datum diagnózy. Vyloučeny byly také pacientky s bilaterálním karcinomem prsu.

Pacienti byli léčeni v poloze na zádech na prsní desce s ipsilaterální paží abdukovanou na 900. Všichni pacienti byli plánováni pomocí 2-D fluoroskopického konvenčního simulátoru se dvěma tangenciálními poli k hrudní stěně a jedním dopadajícím polem k axile a supraklavikulární jámě. Laterální hranice supraklavikulární jamky byla až po úpon deltového svalu.

Dávka radioterapie dodaná do hrudní stěny byla 35 Gy/15 frakcí /3 týdny. Dávka byla předepsána uprostřed separace. Bolus byl použit u všech pacientů každý druhý den, tj. pro 50 % léčby. U pacientů s pozitivním okrajem byl denně podáván bolus a byla podána boost na jizvu o 10 Gy/4 frakce. U žádné z pacientek nedošlo k rekonstrukci prsu. Ozáření supraklavikulární jamky (SCF), axilárního řetězce a vnitřních mamárních uzlin (IMNI)6 bylo provedeno jedním dopadovým polem. Nebylo použito žádné zadní axilární pole. Dodaná dávka byla 40 Gy/15 frakcí/3 týdny. Všichni pacienti byli léčeni na přístroji linac nebo kobalt-60.

Biologicky účinná dávka (BED) 35Gy/15frakcí/3týdny je 75,1Gy v přepočtu na 2Gy na frakci pro pozdní účinky, 55,1Gy pro kontrolu nádoru, 45Gy pro erytém a 42,3Gy pro deskvamaci v případě lokální radioterapie. BED pro RNI s tímto rozvrhem je 90 Gy, 65 Gy, 52,5 Gy a 49 Gy pro pozdní účinky, kontrolu nádoru, erytém a deskvamaci, v tomto pořadí.

Pacienti byli sledováni radiačními onkology se zvláštním zaměřením na fibrózu hrudní stěny, teleangiektázie, funkci ramen, lymfedém, bolesti paží a senzorické symptomy. Pozdní fibróza byla definována stupněm 1 jako sotva hmatatelná pevnost, stupněm 2 jako jednoznačně zvýšená pevnost a stupněm 3 jako výraznou pevností hrudní stěny. Teleangiektázie byla definována stupněm 1 jako <1 cm2, stupněm 2 jako 1 cm2-4 cm2 a stupněm 3 jako >4 cm2 plochy hrudní stěny. Lymfedém byl hodnocen měřením obvodu paže 10 cm nad a pod mediálním epikondylem humeru. U lymfedému a funkce ramene byla léčená strana porovnána s neléčenou opačnou stranou jako referenční. Lymfedém byl klasifikován jako žádný, mírný, střední a výrazný, pokud nebyl žádný rozdíl, 0,5-2 cm, 2,1-3 cm a >3 cm rozdíl v obvodu postižené a normální paže. Pokud měl pacient příznaky bolesti v paži, parestezie, necitlivost, slabost nebo jiné senzorické příznaky, bylo podezření na poranění brachiálního plexu a hlášeno jako brachiální plexopatie. K posouzení všech pozdních účinků podle stupnice RTOG LENT SOMA byla použita čtyřbodová škála (žádná, málo, docela málo, velmi mnoho). Pozdní plicní toxicita byla definována stupněm 1 jako asymptomatické nebo mírné příznaky suchého kašle, mírné radiografické změny; 2. stupeň jako středně závažná symptomatická fibróza nebo pneumonitida (těžký kašel), horečka nízkého stupně, plošné radiografické změny; stupeň 3 jako těžká symptomatická fibróza nebo pneumonitida, denzní radiografické změny a stupeň 4 jako těžká respirační insuficience, kyslík potřebný pro asistovanou ventilaci. Pozdní srdeční toxicita byla definována jako 1. stupeň jako minimální zvětšení kardiosilhoutte (ECS), 2. stupeň jako ECS bez plicní kongesce, 3. stupeň jako ECS plicní kongesce a 4. stupeň jako ECS s otevřeným plicním edémem. Všechna hodnocení pozdních účinků byla rozdělena na žádné/mírné versus střední/výrazné účinky.