Spätfolgen einer hypofraktionierten Brustwand- und regionalen Lymphknotenbestrahlung bei Patientinnen mit Brustkrebs (LEHR)

Zwischen Januar 1990 und Dezember 2007 wurden Frauen mit Brustkrebs eingeschlossen, die vor mindestens 10 Jahren eine radikale Behandlung mit Mastektomie, systemischer Therapie und RT erhalten hatten. Geeignete Patientinnen wurden aus den Aufzeichnungen der Strahlentherapieabteilung rekrutiert und diese wurden regelmäßig in der Brustklinik nachuntersucht. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Departements genehmigt. Klinische, pathologische und Behandlungsmerkmale wurden der Patientenakte entnommen. Einschlusskriterien waren: Patientinnen im Alter von ≥ 18 Jahren mit invasivem Mammakarzinom, Postmastektomie, vollständiger mikroskopischer Exzision des Primärtumors und Krankheit im Stadium II oder III, behandelt mit lokoregionärer RT. Ausschlusskriterien waren: brusterhaltende Operation, Erkrankung im Stadium I oder IV, bösartige Erkrankung in der Vorgeschichte, außer (i) Basalzell-Hautkrebs oder CIN Cervix uteri oder (ii) Nicht-Brustkrebs, wenn mit kurativer Absicht behandelt und mindestens 5 Jahre Krankheit- freier oder kontralateraler Brustkrebs, einschließlich Duktalkarzinom in situ (DCIS), unabhängig vom Diagnosedatum. Patientinnen mit bilateralem Brustkrebs wurden ebenfalls ausgeschlossen.

Die Patienten wurden in Rückenlage auf einem Brustbrett behandelt, wobei der ipsilaterale Arm um 900 abduziert wurde. Alle Patienten wurden unter Verwendung eines konventionellen 2-D-Fluoroskopiesimulators mit zwei tangentialen Feldern zur Brustwand und einem einzelnen Einfallsfeld zur Achselhöhle und supraklavikulären Fossa geplant. Der seitliche Rand der Supraklavikulargrube reichte bis zum Ansatz des Deltamuskels.

Die verabreichte Strahlentherapiedosis betrug 35 Gy/15 Fraktionen/3 Wochen an der Brustwand. Die Dosis wurde bei der Mitte der Trennung verschrieben. Bolus wurde bei allen Patienten jeden zweiten Tag verabreicht, d. h. für 50 % der Behandlung. Bei Patienten mit positiven Rändern wurde täglich ein Bolus verabreicht und eine Narbenverstärkung von 10 Gy/4 Fraktionen verabreicht. Keiner der Patientinnen hatte eine Brustrekonstruktion. Die Bestrahlung der supraklavikulären Fossa (SCF), der Axillarkette und des inneren Brustknotens (IMNI)6 wurde mit einem einzigen einfallenden Feld durchgeführt. Es wurde kein hinteres Achselfeld verwendet. Die abgegebene Dosis betrug 40 Gy/15 Fraktionen/3 Wochen. Alle Patienten wurden mit Linearbeschleunigern oder Cobalt-60-Geräten behandelt.

Eine biologisch wirksame Dosis (BED) von 35 Gy/15 Fraktionen/3 Wochen beträgt 75,1 Gy in Form von 2 Gy pro Fraktion für Spätfolgen, 55,1 Gy für die Tumorkontrolle, 45 Gy für Erythem und 42,3 Gy für Abschuppung im Falle einer lokalen Strahlentherapie. Die BED für RNI mit diesem Zeitplan beträgt 90 Gy, 65 Gy, 52,5 Gy und 49 Gy für Spätfolgen, Tumorkontrolle, Erythem bzw. Abschuppung.

Die Patienten wurden von den Radioonkologen mit besonderem Augenmerk auf Brustwandfibrose, Teleangiektasien, Schulterfunktion, Lymphödem, Armschmerzen und sensorischen Symptomen untersucht. Als Spätfibrose wurde Grad 1 als kaum fühlbare Festigkeit, Grad 2 als deutlich erhöhte Festigkeit und Grad 3 als ausgeprägte Festigkeit der Brustwand definiert. Teleangiektasie wurde als Grad 1 als <1 cm2, Grad 2 als 1 cm2-4 cm2 und Grad 3 als >4 cm2 Fläche der Brustwand definiert. Das Lymphödem wurde durch Messen des Armumfangs 10 cm über und unter dem medialen Epicondylus des Humerus eingestuft. Bei Lymphödem und Schulterfunktion wurde die behandelte Seite mit der unbehandelten Gegenseite als Referenz verglichen. Das Lymphödem wurde als kein, leicht, mäßig und deutlich eingestuft, wenn es keinen Unterschied, 0,5-2 cm, 2,1-3 cm und > 3 cm Unterschied im Umfang des betroffenen bzw. gesunden Arms gab. Wenn der Patient Symptome wie Schmerzen im Arm, Parästhesien, Taubheitsgefühl, Schwäche oder andere sensorische Symptome hatte, wurde eine Verletzung des Plexus brachialis vermutet und als Plexopathie brachialis gemeldet. Eine Vier-Punkte-Skala (keine, wenig, ziemlich, sehr viel) wurde verwendet, um alle Spätfolgen gemäß der RTOG LENT SOMA-Skala zu bewerten. Späte Lungentoxizität wurde als Grad 1 definiert als asymptomatische oder milde Symptome von trockenem Husten, leichte radiologische Veränderungen; Grad 2 als mäßige symptomatische Fibrose oder Pneumonitis (schwerer Husten), leichtes Fieber, fleckige röntgenologische Veränderungen; Grad 3 als schwere symptomatische Fibrose oder Pneumonitis, dichte radiologische Veränderungen und Grad 4 als schwere respiratorische Insuffizienz, Sauerstoffbedarf für assistierte Beatmung. Die späte kardiale Toxizität wurde als Grad 1 als minimale Vergrößerung der Cardiosilhoutte (ECS), Grad 2 als ECS ohne Lungenstauung, Grad 3 als ECS-Lungenstauung und Grad 4 als ECS mit offenem Lungenödem definiert. Alle Bewertungen der Spätfolgen wurden dichotomisiert als keine/leichte versus mäßige/deutliche Wirkung.