Sentidseffekter av hypofraktionerad bröstvägg och regional nodalbestrålning hos patienter med bröstcancer (LEHR)

Mellan januari 1990 och december 2007 inkluderades kvinnor med bröstcancer som fick radikal behandling med mastektomi, systemisk terapi och RT för minst 10 år sedan. Berättigade patienter rekryterades från radioterapiavdelningens journal och dessa var på regelbunden uppföljning på bröstmottagningen. Studien godkändes av institutionens etiska kommitté. Kliniska, patologiska och behandlingsegenskaper togs från patientjournalen. Inklusionskriterier var: kvinnliga patienter ålder ≥18 år, med invasivt karcinom i bröstet, efter mastektomi, fullständig mikroskopisk excision av primär tumör och stadium II eller III sjukdom behandlade med lokoregional RT. Uteslutningskriterier var: bröstbevarande kirurgi, sjukdom i stadium I eller IV, tidigare malignitetshistoria förutom (i) basalcellshudcancer eller CIN cervix uteri eller (ii) icke-bröstmalignitet om den behandlas med kurativ avsikt och minst 5 års sjukdom- fri eller kontralateral bröstcancer, inklusive duktalt karcinom in situ (DCIS), oavsett datum för diagnos. Patienter med bilateral bröstcancer exkluderades också.

Patienterna behandlades i ryggläge på en bröstbräda med ipsilateral arm bortförd till 900. Alla patienter planerades med 2-D fluoroskopisk konventionell simulator med två tangentiella fält till bröstväggen och ett enda infallsfält till axill och supraklavikulär fossa. Den laterala gränsen för supraklavikulär fossa var upp till deltoideusinsättning.

Den levererade strålbehandlingsdosen var 35Gy/15fraktioner/3 veckor till bröstväggen. Dosen ordinerades vid mitten av separationen. Bolus användes till alla patienter varannan dag, det vill säga under 50 % av behandlingen. Hos patienter med positiva marginaler användes bolus dagligen och en ärrförstärkning på 10Gy/4fraktioner gavs. Ingen av patienterna hade bröstrekonstruktion. Supraclavicular fossa (SCF), axillär kedja och inre bröstknutstrålning (IMNI)6 gjordes med ett enda infallsfält. Inget bakre axillärfält användes. Den levererade dosen var 40 Gy/15 fraktioner/3 veckor. Alla patienter behandlades på linac- eller kobolt-60-maskin.

En biologiskt effektiv dos (BED) på 35Gy/15fraktioner/3veckor är 75,1Gy i form av 2Gy per fraktion för sena effekter, 55,1Gy för tumörkontroll, 45Gy för erytem och 42,3Gy för avskalning vid lokal strålbehandling. BED för RNI med detta schema är 90Gy, 65Gy, 52.5Gy och 49Gy för sena effekter, tumörkontroll, erytem respektive avskalning.

Patienterna träffades av strålningsonkologer med särskilt fokus på bröstväggsfibros, telangiektasi, axelfunktion, lymfödem, armsmärtor och sensoriska symtom. Sen fibros definierades grad 1 som knappt palpabel fasthet, grad 2 som definitivt ökad fasthet och grad 3 som markant fasthet i bröstväggen. Telangiectasia definierades grad 1 som <1 cm2, grad 2 som 1 cm2-4 cm2 och grad 3 som >4 cm2 area av bröstväggen. Lymfödem graderades genom att mäta armomkretsen 10 cm över och under den mediala epikondylen av humerus. För lymfödem och axelfunktion jämfördes den behandlade sidan med den obehandlade motsatta sidan som referens. Lymfödem klassificerades som inget, lindrigt, måttligt och markerat om det inte fanns någon skillnad, 0,5-2cm, 2,1-3cm respektive >3cm skillnad i omkretsen av den drabbade och normala armen. Om patienten hade symtom på smärta i armen, parestesi, domningar, svaghet eller andra sensoriska symtom misstänktes skada på plexus brachialis och rapporterades som plexobrachial plexopati. En fyragradig skala (ingen, lite, ganska mycket, väldigt mycket) användes för att bedöma alla sena effekter enligt RTOG LENT SOMA-skalan. Sen lungtoxicitet definierades grad 1 som asymtomatiska eller milda symtom på torr hosta, lätta röntgenförändringar; grad 2 som måttlig symptomatisk fibros eller pneumonit (svår hosta), låggradig feber, fläckvis röntgenförändringar; grad 3 som svår symtomatisk fibros eller pneumonit, täta röntgenförändringar och grad 4 som allvarliga andningssvikt, syre krävs för assisterad ventilation. Sen hjärttoxicitet definierades grad 1 som minimal förstoring av cardiosilhoutte (ECS), grad 2 som ECS utan lungstockning, grad 3 som ECS pulmonell congestion och grad 4 som ECS med uppriktigt lungödem. Alla sena effektbedömningspoäng dikotomiserades som inga/lindriga mot måttliga/markerade effekter.