Efeitos tardios da parede torácica hipofracionada e irradiação nodal regional em pacientes com câncer de mama (LEHR)

Entre janeiro de 1990 a dezembro de 2007, foram incluídas mulheres com câncer de mama submetidas a tratamento radical com mastectomia, terapia sistêmica e RT há pelo menos 10 anos. Os pacientes elegíveis foram recrutados a partir do registro do departamento de radioterapia e estes estavam em acompanhamento regular na clínica de mama. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do departamento. As características clínicas, patológicas e de tratamento foram retiradas do prontuário do paciente. Os critérios de inclusão foram: pacientes do sexo feminino com idade ≥18 anos, com carcinoma invasivo da mama, pós-mastectomia, excisão microscópica completa do tumor primário e doença em estágio II ou III tratada com RT locorregional. Os critérios de exclusão foram: cirurgia conservadora da mama, doença em estágio I ou IV, história pregressa de malignidade, exceto (i) câncer de pele basocelular ou NIC do colo do útero ou (ii) malignidade não mamária se tratada com intenção curativa e pelo menos 5 anos de doença- câncer de mama livre ou contralateral, incluindo carcinoma ductal in situ (CDIS), independentemente da data do diagnóstico. Pacientes com câncer de mama bilateral também foram excluídos.

Os pacientes foram tratados em decúbito dorsal em um peitoral com o braço ipsilateral abduzido a 900. Todos os pacientes foram planejados usando simulador convencional de fluoroscopia 2-D com dois campos tangenciais à parede torácica e um único campo incidente à axila e fossa supraclavicular. Borda lateral da fossa supraclavicular até a inserção do deltóide.

A dose de radioterapia administrada foi de 35Gy/15frações/3 semanas na parede torácica. A dose foi prescrita no meio da separação. O bolus foi utilizado em todos os pacientes em dias alternados, ou seja, em 50% do tratamento. Em pacientes com margens positivas, o bolus foi usado diariamente e um reforço cicatricial de 10Gy/4 frações foi administrado. Nenhuma das pacientes teve reconstrução mamária. A fossa supraclavicular (SCF), a cadeia axilar e a irradiação nodal mamária interna (IMNI)6 foram feitas com um único campo incidente. Nenhum campo axilar posterior foi usado. A dose administrada foi de 40Gy/15frações/3semanas. Todos os pacientes foram tratados em máquina linac ou cobalto-60.

Uma dose biologicamente efetiva (BED) de 35Gy/15frações/3semanas é de 75,1Gy em termos de 2Gy por fração para efeitos tardios, 55,1Gy para controle tumoral, 45Gy para eritema e 42,3Gy para descamação em caso de radioterapia local. O BED para RNI com este esquema é de 90Gy, 65Gy, 52,5Gy e 49Gy para efeitos tardios, controle tumoral, eritema e descamação, respectivamente.

Os pacientes foram vistos pelos oncologistas de radiação com foco especial na fibrose da parede torácica, telangiectasia, função do ombro, linfedema, dor no braço e sintomas sensoriais. A fibrose tardia foi definida como grau 1 como firmeza pouco palpável, grau 2 como aumento definitivo da firmeza e grau 3 como firmeza acentuada da parede torácica. A telangiectasia foi definida como grau 1 como <1cm2, grau 2 como 1 cm2-4 cm2 e grau 3 como área >4 cm2 da parede torácica. O linfedema foi classificado medindo a circunferência do braço 10 cm acima e abaixo do epicôndilo medial do úmero. Para linfedema e função do ombro, o lado tratado foi comparado com o lado oposto não tratado como referência. O linfedema foi classificado como nenhum, leve, moderado e acentuado se não houvesse diferença, 0,5-2cm, 2,1-3cm e >3cm de diferença, respectivamente na circunferência do braço acometido e normal. Se o paciente apresentasse sintomas de dor no braço, parestesia, dormência, fraqueza ou outros sintomas sensoriais, suspeitava-se de lesão do plexo braquial e relatava-a como plexopatia braquial. Uma escala de quatro pontos (nenhum, um pouco, bastante, muito) foi usada para avaliar todos os efeitos tardios de acordo com a escala RTOG LENT SOMA. A toxicidade pulmonar tardia foi definida como grau 1 como sintomas assintomáticos ou leves de tosse seca, ligeiras alterações radiográficas; grau 2 como fibrose sintomática moderada ou pneumonite (tosse intensa), febre baixa, alterações radiográficas irregulares; grau 3 como fibrose sintomática grave ou pneumonite, alterações radiográficas densas e grau 4 como insuficiências respiratórias graves, necessidade de oxigênio para ventilação assistida. A toxicidade cardíaca tardia foi definida como grau 1 como aumento mínimo da cardiosilhoute (ECS), grau 2 como ECS sem congestão pulmonar, grau 3 como congestão pulmonar por ECS e grau 4 como ECS com edema pulmonar evidente. Todos os escores de avaliação de efeitos tardios foram dicotomizados como nenhum/leve versus efeitos moderados/acentuados.