Effetti tardivi della parete toracica ipofrazionata e dell'irradiazione linfonodale regionale in pazienti con carcinoma mammario (LEHR)

Tra il gennaio 1990 e il dicembre 2007, sono state incluse le donne con carcinoma mammario che hanno ricevuto un trattamento radicale con mastectomia, terapia sistemica e RT almeno 10 anni fa. I pazienti eleggibili sono stati reclutati dal registro del dipartimento di radioterapia e questi erano in regolare follow-up nella clinica del seno. Lo studio è stato approvato dal comitato etico dipartimentale. Le caratteristiche cliniche, patologiche e terapeutiche sono state ricavate dalla cartella del paziente. I criteri di inclusione erano: pazienti di sesso femminile di età ≥18 anni, con carcinoma mammario invasivo, post mastectomia, escissione microscopica completa del tumore primario e malattia in stadio II o III trattate con RT locoregionale. I criteri di esclusione erano: chirurgia conservativa della mammella, malattia in stadio I o IV, storia pregressa di malignità eccetto (i) carcinoma cutaneo basocellulare o CIN cervice uterina o (ii) neoplasia non mammaria se trattata con intento curativo e almeno 5 anni di malattia- carcinoma mammario libero o controlaterale, compreso il carcinoma duttale in situ (DCIS), indipendentemente dalla data di diagnosi. Sono state escluse anche le pazienti con carcinoma mammario bilaterale.

I pazienti sono stati trattati in posizione supina su un pettorale con braccio omolaterale abdotto a 90°. Tutti i pazienti sono stati pianificati utilizzando un simulatore convenzionale fluoroscopico 2-D con due campi tangenziali alla parete toracica e un singolo campo incidente all'ascella e alla fossa sopraclavicolare. Il bordo laterale della fossa sopraclavicolare era fino all'inserzione deltoidea.

La dose di radioterapia erogata alla parete toracica era di 35 Gy/15 frazioni/3 settimane. La dose è stata prescritta a metà separazione. Il bolo è stato utilizzato in tutti i pazienti a giorni alterni, cioè per il 50% del trattamento. Nei pazienti con margini positivi è stato utilizzato giornalmente il bolo ed è stato somministrato un potenziamento della cicatrice di 10Gy/4frazioni. Nessuna delle pazienti ha avuto la ricostruzione del seno. La fossa sopraclavicolare (SCF), la catena ascellare e l'irradiazione linfonodale mammaria interna (IMNI)6 sono state eseguite con un singolo campo incidente. Non è stato utilizzato alcun campo ascellare posteriore. La dose erogata era di 40 Gy/15 frazioni/3 settimane. Tutti i pazienti sono stati trattati con macchine linac o cobalt-60.

Una dose biologicamente efficace (LETTO) di 35 Gy/15 frazioni/3 settimane è di 75,1 Gy in termini di 2 Gy per frazione per gli effetti tardivi, 55,1 Gy per il controllo del tumore, 45 Gy per l'eritema e 42,3 Gy per la desquamazione in caso di radioterapia locale. Il BED per RNI con questo programma è di 90Gy, 65Gy, 52,5Gy e 49Gy per effetti tardivi, controllo del tumore, eritema e desquamazione, rispettivamente.

I pazienti sono stati visitati dai radioterapisti con particolare attenzione alla fibrosi della parete toracica, telangiectasia, funzione della spalla, linfedema, dolore al braccio e sintomi sensoriali. La fibrosi tardiva è stata definita di grado 1 come compattezza appena palpabile, di grado 2 come definita maggiore compattezza e di grado 3 come marcata compattezza della parete toracica. La teleangectasia è stata definita di grado 1 come <1 cm2, di grado 2 come 1 cm2-4 cm2 e di grado 3 come >4 cm2 di area della parete toracica. Il linfedema è stato valutato misurando la circonferenza del braccio 10 cm sopra e sotto l'epicondilo mediale dell'omero. Per il linfedema e la funzione della spalla, il lato trattato è stato confrontato con il lato opposto non trattato come riferimento. Il linfedema è stato classificato come assente, lieve, moderato e marcato se non c'era differenza, differenza di 0,5-2 cm, 2,1-3 cm e > 3 cm, rispettivamente nella circonferenza del braccio interessato e normale. Se il paziente presentava sintomi di dolore al braccio, parestesia, intorpidimento, debolezza o altri sintomi sensoriali, allora veniva sospettata una lesione al plesso brachiale e riportata come plessopatia brachiale. Una scala a quattro punti (nessuno, poco, abbastanza, molto) è stata utilizzata per valutare tutti gli effetti tardivi secondo la scala RTOG LENT SOMA. La tossicità polmonare tardiva è stata definita di grado 1 come sintomi asintomatici o lievi di tosse secca, lievi alterazioni radiografiche; grado 2 come fibrosi sintomatica moderata o polmonite (tosse grave), febbre lieve, alterazioni radiografiche irregolari; grado 3 come grave fibrosi o polmonite sintomatica, alterazioni radiografiche dense e grado 4 come grave insufficienza respiratoria, ossigeno richiesto per ventilazione assistita. La tossicità cardiaca tardiva è stata definita di grado 1 come minimo allargamento della cardiosilhoutte (ECS), di grado 2 come ECS senza congestione polmonare, di grado 3 come ECS congestione polmonare e di grado 4 come ECS con edema polmonare franco. Tutti i punteggi di valutazione degli effetti tardivi sono stati dicotomizzati come effetti nulli/lievi rispetto a effetti moderati/marcati.