Późne efekty hipofrakcjonowanego naświetlania ściany klatki piersiowej i regionalnych węzłów chłonnych u pacjentek z rakiem piersi (LEHR)

W okresie od stycznia 1990 r. do grudnia 2007 r. uwzględniono kobiety z rakiem piersi, które co najmniej 10 lat temu zostały poddane radykalnemu leczeniu polegającemu na mastektomii, leczeniu systemowym i radioterapii. Kwalifikujący się pacjenci byli rekrutowani z rejestru oddziału radioterapii i byli pod regularną obserwacją w klinice piersi. Badanie zostało zatwierdzone przez wydziałową komisję etyczną. Charakterystykę kliniczną, patologiczną i leczniczą zaczerpnięto z dokumentacji pacjenta. Kryteriami włączenia były: pacjentki w wieku ≥18 lat, z inwazyjnym rakiem piersi, po mastektomii, całkowitym mikroskopowym wycięciu guza pierwotnego i II lub III stopniu zaawansowania choroby, leczonych lokoregionalną RT. Kryteriami wykluczającymi były: operacja oszczędzająca pierś, choroba w stadium I lub IV, nowotwór złośliwy w wywiadzie z wyjątkiem (i) raka podstawnokomórkowego skóry lub CIN szyjki macicy lub (ii) nowotwór inny niż piersi, jeśli był leczony z zamiarem wyleczenia i co najmniej 5 lat choroby- wolnego lub drugiego raka piersi, w tym raka przewodowego in situ (DCIS), niezależnie od daty rozpoznania. Wykluczono również pacjentki z obustronnym rakiem piersi.

Pacjentów leczono w pozycji leżącej na desce na piersi z ramieniem odwiedzonym po tej samej stronie do 900. Wszystkich pacjentów zaplanowano za pomocą konwencjonalnego symulatora fluoroskopii 2D z dwoma polami stycznymi do ściany klatki piersiowej i jednym polem padającym do pachy i dołu nadobojczykowego. Boczna granica dołu nadobojczykowego sięgała przyczepu mięśnia naramiennego.

Dawka radioterapii dostarczona na ścianę klatki piersiowej wynosiła 35Gy/15frakcji/3 tyg. Dawka została przepisana w połowie separacji. Bolus stosowano u wszystkich pacjentów co drugi dzień, czyli przez 50% leczenia. U pacjentów z dodatnimi marginesami stosowano bolus codziennie i podawano dawkę przypominającą blizny w dawce 10 Gy/4 frakcje. U żadnej pacjentki nie wykonano rekonstrukcji piersi. Naświetlanie dołu nadobojczykowego (SCF), łańcucha pachowego i wewnętrznego węzła sutkowego (IMNI)6 przeprowadzono z pojedynczym polem padającym. Nie zastosowano tylnego pola pachowego. Dostarczona dawka wynosiła 40 Gy/15 frakcji/3 tygodnie. Wszyscy pacjenci byli leczeni aparatem liniowym lub aparatem kobalt-60.

Biologicznie efektywna dawka (BED) 35 Gy/15 frakcji/3 tygodnie to 75,1 Gy w przeliczeniu na 2 Gy na frakcję w przypadku późnych skutków, 55,1 Gy w leczeniu guza, 45 Gy w przypadku rumienia i 42,3 Gy w przypadku złuszczania w przypadku radioterapii miejscowej. ŁÓŻKO dla RNI w tym schemacie wynosi odpowiednio 90 Gy, 65 Gy, 52,5 Gy i 49 Gy w przypadku późnych skutków, kontroli guza, rumienia i łuszczenia.

Pacjenci byli obserwowani przez onkologów zajmujących się radioterapią, ze szczególnym uwzględnieniem zwłóknienia ściany klatki piersiowej, teleangiektazji, funkcji barku, obrzęku limfatycznego, bólu ramienia i objawów czuciowych. Późne włóknienie zdefiniowano jako stopień 1. jako ledwo wyczuwalną jędrność, stopień 2. jako wyraźnie zwiększoną jędrność, a stopień 3. jako znaczną jędrność ściany klatki piersiowej. Teleangiektazję zdefiniowano jako stopień 1 <1 cm2, stopień 2 jako 1 cm2-4 cm2 i stopień 3 jako >4 cm2 powierzchni ściany klatki piersiowej. Obrzęk limfatyczny oceniano mierząc obwód ramienia 10 cm powyżej i poniżej nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. W przypadku obrzęku limfatycznego i funkcji barku stronę leczoną porównano z nieleczoną stroną przeciwną jako odniesienie. Obrzęk limfatyczny klasyfikowano jako brak, łagodny, umiarkowany i wyraźny, jeśli nie było różnicy, odpowiednio 0,5-2 cm, 2,1-3 cm i >3 cm różnicy w obwodzie chorego i zdrowego ramienia. Jeśli u pacjenta występowały objawy bólowe ramienia, parestezje, drętwienie, osłabienie lub inne objawy czuciowe, wówczas podejrzewano uszkodzenie splotu ramiennego i zgłaszano je jako pleksopatię ramienną. Do oceny wszystkich późnych efektów zastosowano czterostopniową skalę (brak, trochę, trochę, bardzo dużo) według skali RTOG LENT SOMA. Późna toksyczność płuc została zdefiniowana jako stopień 1. jako bezobjawowe lub łagodne objawy suchego kaszlu, niewielkie zmiany radiologiczne; stopień 2 jako umiarkowane objawowe zwłóknienie lub zapalenie płuc (silny kaszel), niska gorączka, niejednolite zmiany radiologiczne; stopień 3 jako ciężkie objawowe zwłóknienie lub zapalenie płuc, gęste zmiany radiologiczne i stopień 4 jako ciężka niewydolność oddechowa, tlen wymagany do wentylacji wspomaganej. Późna kardiotoksyczność została zdefiniowana jako stopień 1. jako minimalne powiększenie mięśnia sercowego (ECS), stopień 2. jako ECS bez przekrwienia płuc, stopień 3. jako ECS przekrwienie płuc, a stopień 4. jako ECS z wyraźnym obrzękiem płuc. Wszystkie wyniki oceny późnych skutków podzielono na brak/łagodne i umiarkowane/wyraźne efekty.