Proveditelnost neoperativní léčby rakoviny rekta u venkovské populace

Standardy péče o pacienty s rakovinou konečníku se postupem času vyvíjejí. Chirurgie rakoviny konečníku je spojena s významnými krátkodobými a dlouhodobými vedlejšími účinky pro pacienty, včetně změn ve funkci střev, sebeobrazu, schopnosti pracovat a sexuálních funkcí. Nově se objevující údaje naznačují, že někteří pacienti, u nichž došlo k úplné klinické odpovědi na neoadjuvantní terapii (léčbu podanou před operací), mohou být schopni vzdát se chirurgického zákroku, aniž by to ohrozilo výsledky rakoviny. Současné pokyny sítě National Cancer Center Network (NCCN) pro léčbu rakoviny konečníku uvádějí, že „...panel věří, že v centrech se zkušenými multidisciplinárními týmy může být po pečlivé diskusi s odborníky zvažován neoperativní přístup. pacient s tolerancí vůči riziku." Mezi 15–27 % pacientů dosáhne kompletní patologické odpovědi po chemoradioterapii (CRT), která je podána před operací, a mají nízkou míru lokální recidivy a vysokou míru celkového přežití. Léčba těchto pacientů bez operace byla v posledních letech středem zájmu. Podpůrná data pocházejí především z velkých akademických institucí, které jsou průkopníky tohoto přístupu. Existuje velmi málo údajů o tomto přístupu u venkovských obyvatel. I když se tento přístup nepovažuje za standard péče, stále větší počet pacientů se ho rozhoduje. Bylo by užitečné shromáždit údaje o léčbě rakoviny konečníku ve venkovském prostředí.

Studie bude shromažďovat a analyzovat údaje o pacientově preferenci operativního versus neoperativního managementu, stejně jako o dodržování pečlivého režimu sledování, který je vyžadován u těch, kteří volí neoperativní léčbu. Kromě toho budou analyzovány výsledky pacientů se zaměřením na kvalitu života, měřené pomocí standardizovaného nástroje v několika bodech před, během a po léčbě.

Pacienti podstoupí počáteční hodnocení stadia bez ohledu na souhlas se studií, které zahrnuje:

• Vyšetření
• Endoskopie
• CEA, CBC, CMP
• Upřednostňuje se pánevní MRI +/- IV kontrast, nebo pokud je MRI kontraindikováno, endoskopický ultrazvuk
• CT Hrudník/břicho/pánev

Pacienti také v době souhlasu se studií dokončí následující hodnocení průzkumu:

• Hodnocení bolesti
• QOL-CR29
• QOL-C30
• QOL – Průzkum spokojenosti pacientů

Pacienti s potenciálně resekovatelným, nově diagnostikovaným karcinomem rekta dostanou jeden ze tří léčebných protokolů na základě preferencí pacienta a lékaře. Tyto možnosti léčby jsou považovány za normální standard péče a jsou dostupné všem pacientům bez ohledu na účast ve studii.

Možnosti léčby jsou:

1. 5-Fluoruracil nebo Capecitabine s radioterapií po dobu 6 týdnů, s následnou přestávkou 8-12 týdnů. Pacienti, kteří si zvolí tento léčebný plán, budou přehodnoceni/přeřazeni, jak je popsáno níže, a poté dostanou dalších 18 týdnů chemoterapie. V závislosti na rozhodnutí pacienta ohledně operace bude chemoterapie zahájena buď 4 týdny po operaci, nebo ihned po restagingu u pacientů, kteří se rozhodnou operaci upustit.
2. Totální neoadjuvantní terapie (TNT) možnost 1: 6 cyklů vápníku leukovorinu, fluorouracilu a oxaliplatiny (FOLFOX) po dobu 12 týdnů, po kterých následuje 6 týdnů 5-fluorouracil nebo kapecitabin s ozařováním, poté přestávka 10–12 týdnů 3. možnost TNT 2: 6 týdnů 5-fluoruracil nebo kapecitabin s ozařováním, následovaných 6 cykly FOLFOX po dobu 12 týdnů, poté přestávka 10-12 týdnů.

Pacienti budou po celou dobu léčby sledováni. Léčba bude probíhat podle uvážení lékařského onkologa nebo radiačního onkologa v případě závažných kožních reakcí, těžkého průjmu, závažných potíží s močením, přijetí do nemocnice a neutropenie s horečkou nebo bez ní. Po dokončení neoadjuvantní terapie bude následovat 10-12týdenní období pozorování, které umožní vyléčení a vyřešení zánětu. Pacienti, kteří nedokončí neoadjuvantní terapii, budou ze studie vyřazeni. Pacienti, kteří absolvují kompletní neoadjuvantní terapii, pak podstoupí hodnocení své odpovědi pomocí níže uvedených modalit: Fyzikální vyšetření Endoskopie CEA Pánevní MRI +/- IV kontrast nebo EUS biopsie podle uvážení chirurga reziduálních abnormalit sliznice

Pacienti, kteří nedosáhnou kompletní nádorové odpovědi, by nebyli způsobilí pro nechirurgickou léčbu, ale byli by nadále sledováni z hlediska přežití.

Ti, kteří dosáhnou kompletní nádorové odpovědi, jak je definováno žádným důkazem nádoru při fyzikálním vyšetření, endoskopii, MRI a s normální hodnotou CEA, budou mít další diskusi se svými ošetřujícími lékaři ohledně operativního vs. neoperativního řízení. Volba operačního nebo neoperačního řešení bude ponechána na uvážení lékařů a pacienta. Pacienti budou také prezentováni na Multidisciplinárním výboru pro nádory, kde získají informace o péči.

Poté, co byli pacienti znovu nasazeni, ale před jakoukoli další léčbou, proběhnou následující vyhodnocení průzkumu:

• Hodnocení bolesti
• QOL-CR29
• QOL-C30
• QOL – Průzkum spokojenosti pacientů

Operační pacienti podstoupí operaci. Poté buď dokončí chemoterapii, pokud tak pacient ještě neučinil, nebo půjdou přímo na dohled. Pacienti budou sledováni po dobu celkem 5 let po operaci. Pacienti budou mít CT zobrazení hrudníku/břicha/pánve každých 6-12 měsíců po dobu 5 let po resekci, podle pokynů NCCN pro pacienty s karcinomem rekta stadia II nebo stadia III.

Podle směrnic NCCN neoperující pacienti buď dokončí chemoterapii, pokud tak pacient ještě neučinil, nebo půjdou přímo na dohled. Dohled bude sestávat z CEA, endoskopie a zobrazování (CT a MRI) každé 3 měsíce po dobu 1 roku; poté CEA a endoskopie každé 3 měsíce se zobrazením (CT a MRI) každých 6 měsíců po dobu následujících 2 let; a poté CEA a endoskopie každých 6 měsíců se zobrazením (CT a MRI) každý rok po dobu 2 let.