Haalbaarheid van niet-operatief beheer van rectumkanker in een plattelandsbevolking

De zorgstandaarden voor patiënten met endeldarmkanker evolueren in de loop van de tijd. Chirurgie voor endeldarmkanker gaat gepaard met aanzienlijke bijwerkingen op korte en lange termijn voor patiënten, waaronder veranderingen in de darmfunctie, het zelfbeeld, het vermogen om te werken en de seksuele functie. Opkomende gegevens geven aan dat sommige patiënten die een volledige klinische respons ervaren op neoadjuvante therapie (behandeling voorafgaand aan de operatie) mogelijk kunnen afzien van een operatie, zonder de kankerresultaten in gevaar te brengen. De huidige richtlijnen van het National Cancer Center Network (NCCN) voor de behandeling van endeldarmkanker stellen dat, "... het panel gelooft dat een niet-operatieve managementbenadering kan worden overwogen in centra met ervaren multidisciplinaire teams, na een zorgvuldige bespreking met de patiënt van zijn of haar risicotolerantie." Tussen 15-27% van de patiënten bereikt een volledige pathologische respons na chemoradiotherapie (CRT), die vóór de operatie wordt toegediend, en heeft een lage kans op lokaal recidief en een hoge kans op algehele overleving. De laatste jaren staat de behandeling van deze patiënten zonder operatie centraal. Ondersteunende gegevens zijn voornamelijk afkomstig van grote academische instellingen, die een pioniersrol hebben gespeeld in de aanpak. Er zijn zeer weinig gegevens over deze aanpak in plattelandsbevolking. Hoewel deze benadering niet als de standaard van zorg wordt beschouwd, kiezen steeds meer patiënten ervoor om deze benadering na te streven. Het zou nuttig zijn om gegevens te verzamelen over de behandeling van endeldarmkanker in een landelijke omgeving.

De studie zal gegevens verzamelen en analyseren over de voorkeur van de patiënt voor operatieve versus niet-operatieve behandeling, evenals de naleving door de patiënt van het zorgvuldige toezichtregime dat vereist is voor degenen die kiezen voor niet-operatieve behandeling. Daarnaast zullen patiëntuitkomsten met een focus op kwaliteit van leven, zoals gemeten op een gestandaardiseerde tool op meerdere punten voor, tijdens en na de behandeling, worden geanalyseerd.

Patiënten ondergaan een eerste faseringsevaluatie, ongeacht toestemming voor de studie, met inbegrip van:

• Fysiek onderzoek
• Endoscopie
• CEA, CBC, CMP
• Bekken MRI +/- IV contrast voorkeur, of als MRI gecontra-indiceerd is, endoscopische echografie
• CT borst/buik/bekken

Patiënten zullen ook de volgende enquêtebeoordelingen invullen op het moment van toestemming voor de studie:

• Pijn beoordeling
• QOL-CR29
• QOL-C30
• QOL - Patiënttevredenheidsonderzoek

Patiënten met mogelijk reseceerbare, nieuw gediagnosticeerde endeldarmkanker krijgen een van de drie behandelingsprotocollen op basis van de voorkeur van de patiënt en de arts. Deze behandelingsopties worden beschouwd als normale standaardzorg en zijn beschikbaar voor alle patiënten, ongeacht deelname aan het onderzoek.

Behandelingskeuzes zijn:

1. 5-Fluorouracil of Capecitabine met radiotherapie gedurende 6 weken, gevolgd door een pauze van 8-12 weken. Patiënten die voor dit behandelplan kiezen, worden opnieuw geëvalueerd/heringesteld zoals hieronder beschreven, en krijgen vervolgens nog eens 18 weken chemotherapie. Afhankelijk van de beslissing van de patiënt met betrekking tot een operatie, zal chemotherapie worden gestart ofwel 4 weken na de operatie of onmiddellijk na het opnieuw instellen voor patiënten die ervoor kiezen om af te zien van een operatie.
2. Totale Neoadjuvante Therapie (TNT) optie 1: 6 cycli van Leucovorine Calcium, Fluorouracil en Oxaliplatine (FOLFOX) gedurende 12 weken, gevolgd door 6 weken 5-Fluorouracil of Capecitabine met bestraling, daarna een pauze van 10-12 weken 3. TNT optie 2: 6 weken 5-Fluorouracil of Capecitabine met bestraling, gevolgd door 6 cycli FOLFOX gedurende 12 weken, daarna een pauze van 10-12 weken.

Patiënten zullen tijdens hun behandelingen worden gecontroleerd. Bij ernstige huidreacties, ernstige diarree, ernstige urinewegproblemen, opname in het ziekenhuis en neutropenie met of zonder koorts zal de behandeling worden uitgevoerd naar goeddunken van de medisch oncoloog of radiotherapeut-oncoloog. Na voltooiing van de neoadjuvante therapie zal er een observatieperiode van 10-12 weken zijn om genezing en herstel van ontsteking mogelijk te maken. Patiënten die de neoadjuvante therapie niet voltooien, worden uit het onderzoek verwijderd. Patiënten die neoadjuvante therapie ondergaan, zullen vervolgens hun respons evalueren met behulp van de onderstaande modaliteiten: Lichamelijk onderzoek Endoscopie CEA Bekken MRI +/- IV contrast of EUS Biopsie naar goeddunken van de chirurg van resterende slijmvliesafwijkingen

Patiënten die geen volledige tumorrespons bereiken, komen niet in aanmerking voor niet-chirurgische behandeling, maar blijven worden gevolgd om te overleven.

Degenen die een volledige tumorrespons bereiken, zoals gedefinieerd door geen bewijs van tumor bij lichamelijk onderzoek, endoscopie, MRI, en met een normale CEA-waarde, zullen vervolgens met hun behandelend arts verdere besprekingen hebben over operatieve versus niet-operatieve behandeling. De keuze van operatief of niet-operatief beheer wordt overgelaten aan het oordeel van de artsen en de patiënt. Patiënten zullen ook worden voorgesteld aan de Multidisciplinaire Tumorraad om input te krijgen over de zorg.

Nadat patiënten zijn hersteld, maar voorafgaand aan enige verdere behandeling, zullen de volgende enquêtebeoordelingen plaatsvinden:

• Pijn beoordeling
• QOL-CR29
• QOL-C30
• QOL - Patiënttevredenheidsonderzoek

Operatieve patiënten worden geopereerd. Ze zullen dan hun chemotherapiebehandeling afmaken als de patiënt dat nog niet heeft gedaan, of direct naar de surveillance gaan. Patiënten zullen gedurende in totaal 5 jaar postoperatief worden gevolgd door surveillance. Patiënten zullen gedurende 5 jaar na resectie elke 6-12 maanden CT-beeldvorming van de borstkas/buik/bekken ondergaan, volgens de NCCN-richtlijnen voor patiënten met stadium II of stadium III rectumkanker.

Volgens de NCCN-richtlijnen zullen niet-operatieve patiënten hun chemotherapiebehandeling afmaken als de patiënt dat nog niet heeft gedaan, of direct naar de surveillance gaan. Surveillance zal bestaan ​​uit CEA, endoscopie en beeldvorming (CT-scans en MRI) elke 3 maanden gedurende 1 jaar; vervolgens CEA en endoscopie elke 3 maanden met beeldvorming (CT-scans en MRI) elke 6 maanden gedurende de volgende 2 jaar; en vervolgens CEA en endoscopie elke 6 maanden met beeldvorming (CT-scans en MRI) elk jaar gedurende 2 jaar.