Fattibilità della gestione non operativa del cancro del retto in una popolazione rurale

Gli standard di cura per i pazienti con cancro del retto si stanno evolvendo nel tempo. La chirurgia per il cancro del retto è associata a significativi effetti collaterali a breve e lungo termine per i pazienti, inclusi cambiamenti nella funzione intestinale, nell'immagine di sé, nella capacità di lavorare e nella funzione sessuale. Dati emergenti indicano che alcuni pazienti che sperimentano una risposta clinica completa alla terapia neoadiuvante (trattamento somministrato prima dell'intervento chirurgico) possono essere in grado di rinunciare all'intervento chirurgico, senza compromettere gli esiti del cancro. Le attuali linee guida del National Cancer Center Network (NCCN) per il trattamento del cancro del retto affermano che "... il panel ritiene che un approccio gestionale non operativo possa essere preso in considerazione in centri con team multidisciplinari esperti, dopo un'attenta discussione con il paziente della sua tolleranza al rischio." Tra il 15 e il 27% dei pazienti ottiene una risposta patologica completa dopo chemioradioterapia (CRT), che viene somministrata prima dell'intervento chirurgico, e presenta bassi tassi di recidiva locale e alti tassi di sopravvivenza globale. Il trattamento di questi pazienti senza intervento chirurgico è stato un obiettivo negli ultimi anni. I dati di supporto provengono principalmente da grandi istituzioni accademiche, che hanno aperto la strada all'approccio. Ci sono pochissimi dati su questo approccio nelle popolazioni rurali. Sebbene questo approccio non sia considerato lo standard di cura, un numero crescente di pazienti sceglie di seguirlo. Sarebbe utile raccogliere dati sul trattamento del cancro del retto in un ambiente rurale.

Lo studio raccoglierà e analizzerà i dati sulla preferenza del paziente per la gestione operativa rispetto a quella non operativa, nonché l'adesione del paziente all'attento regime di sorveglianza richiesto per coloro che scelgono la gestione non operativa. Inoltre, verranno analizzati i risultati dei pazienti con particolare attenzione alla qualità della vita, misurata su uno strumento standardizzato in più punti prima, durante e dopo il trattamento.

I pazienti saranno sottoposti a una valutazione iniziale della stadiazione, indipendentemente dal consenso allo studio, per includere:

• Esame fisico
• Endoscopia
• CEA, CBC, CMP
• RMN pelvica +/- contrasto preferito o, se controindicata, ecografia endoscopica
• TC Torace/Addome/Bacino

I pazienti completeranno anche le seguenti valutazioni del sondaggio al momento del consenso allo studio:

• Valutazione del dolore
• QOL-CR29
• QOL-C30
• QOL- Indagine sulla soddisfazione del paziente

I pazienti con cancro del retto potenzialmente resecabile, di nuova diagnosi, riceveranno uno dei tre protocolli di trattamento in base alle preferenze del paziente e del medico. Queste opzioni di trattamento sono considerate normali standard di cura e sono disponibili per tutti i pazienti indipendentemente dalla partecipazione allo studio.

Le scelte terapeutiche sono:

1. 5-fluorouracile o capecitabina con radioterapia per 6 settimane, seguite da una pausa di 8-12 settimane. I pazienti che scelgono questo piano di trattamento saranno rivalutati/riorganizzati come descritto di seguito, quindi riceveranno ulteriori 18 settimane di chemioterapia. A seconda della decisione del paziente in merito all'intervento chirurgico, la chemioterapia verrà iniziata 4 settimane dopo l'intervento o immediatamente dopo la ristadiazione per i pazienti che scelgono di rinunciare all'intervento.
2. Terapia neoadiuvante totale (TNT) opzione 1: 6 cicli di leucovorin calcio, fluorouracile e oxaliplatino (FOLFOX) per 12 settimane, seguiti da 6 settimane di 5-fluorouracile o capecitabina con radiazioni, quindi una pausa di 10-12 settimane 3. Opzione TNT 2: 6 settimane di 5-fluorouracile o capecitabina con radiazioni, seguite da 6 cicli di FOLFOX per 12 settimane, quindi una pausa di 10-12 settimane.

I pazienti saranno monitorati durante i loro trattamenti. Il trattamento sarà tenuto a discrezione dell'oncologo medico o del radioterapista per reazioni cutanee gravi, diarrea grave, difficoltà urinarie gravi, ricovero in ospedale e neutropenia con o senza febbre. Al termine della terapia neoadiuvante, ci sarà un periodo di osservazione di 10-12 settimane per consentire la guarigione e la risoluzione dell'infiammazione. I pazienti che non completano la terapia neoadiuvante verranno rimossi dallo studio. I pazienti che eseguono la terapia neoadiuvante completa saranno quindi sottoposti a valutazione della loro risposta utilizzando le modalità elencate di seguito: Esame obiettivo Endoscopia CEA RMN pelvica +/- IV contrasto o EUS Biopsia a discrezione dei chirurghi delle anomalie residue della mucosa

I pazienti che non ottengono una risposta tumorale completa non sarebbero idonei per la gestione non chirurgica, ma continuerebbero a essere seguiti per la sopravvivenza.

Coloro che ottengono risposte tumorali complete, come definito da nessuna evidenza di tumore all'esame fisico, all'endoscopia, alla risonanza magnetica e con un valore CEA normale, discuteranno ulteriormente con i loro medici curanti in merito alla gestione operativa rispetto a quella non operativa. La scelta della gestione operativa o non operativa sarà lasciata alla discrezione dei medici e del paziente. I pazienti saranno inoltre presentati al Multidisciplinary Tumor Board per ricevere input sulla cura.

Dopo che i pazienti sono stati ristadiati, ma prima di qualsiasi ulteriore trattamento, si verificheranno le seguenti valutazioni del sondaggio:

• Valutazione del dolore
• QOL-CR29
• QOL-C30
• QOL- Indagine sulla soddisfazione del paziente

I pazienti operati saranno sottoposti a intervento chirurgico. Quindi completeranno il trattamento chemioterapico se il paziente non l'ha già fatto o andranno direttamente alla sorveglianza. I pazienti saranno seguiti dalla sorveglianza per un totale di 5 anni dopo l'intervento. I pazienti verranno sottoposti a imaging TC del torace/addome/bacino ogni 6-12 mesi per 5 anni dopo la resezione, secondo le linee guida del NCCN per i pazienti con carcinoma del retto in stadio II o III.

Secondo le linee guida del NCCN, i pazienti non operati completeranno il trattamento chemioterapico se il paziente non lo ha già fatto o andranno direttamente alla sorveglianza. La sorveglianza consisterà nell'effettuare CEA, endoscopia e imaging (tac e risonanza magnetica) ogni 3 mesi per 1 anno; poi CEA ed endoscopia ogni 3 mesi con imaging (TAC e RM) ogni 6 mesi per i successivi 2 anni; e poi CEA ed endoscopia ogni 6 mesi con imaging (tac e risonanza magnetica) ogni anno per 2 anni.