Gjennomførbarhet av ikke-operativ behandling av rektalkreft i en landlig befolkning

Standarder for omsorg for pasienter med endetarmskreft utvikler seg over tid. Kirurgi for endetarmskreft er assosiert med betydelige kort- og langsiktige bivirkninger for pasienter, inkludert endringer i tarmfunksjon, selvbilde, arbeidsevne og seksuell funksjon. Nye data indikerer at noen pasienter som opplever fullstendig klinisk respons på neoadjuvant terapi (behandling gitt før kirurgi) kan være i stand til å gi avkall på kirurgi, uten å kompromittere kreftutfall. Gjeldende retningslinjer for National Cancer Center Network (NCCN) for behandling av endetarmskreft sier at "...panelet mener at en ikke-operativ ledelsestilnærming kan vurderes i sentre med erfarne tverrfaglige team, etter en nøye diskusjon med pasient av hans eller hennes risikotoleranse." Mellom 15-27 % av pasientene oppnår en fullstendig patologisk respons etter kjemoradioterapi (CRT), som administreres før operasjonen, og har lav forekomst av lokalt residiv og høy total overlevelse. Behandling av disse pasientene uten operasjon har vært et fokus de siste årene. Støttedata er hovedsakelig fra store akademiske institusjoner, som har vært banebrytende for tilnærmingen. Det er svært lite data om denne tilnærmingen i landlige befolkninger. Selv om denne tilnærmingen ikke anses å representere standarden for omsorg, velger stadig flere pasienter å følge den. Det ville være nyttig å samle data om behandling av endetarmskreft i landlige omgivelser.

Studien vil samle inn og analysere data om pasientens preferanse for operativ versus ikke-operativ behandling, samt pasientens overholdelse av det nøye overvåkingsregimet som kreves for de som velger ikke-operativ behandling. I tillegg vil pasientresultater med fokus på livskvalitet, målt med et standardisert verktøy på flere punkter før, under og etter behandling, analyseres.

Pasienter vil gjennomgå en innledende stadieevaluering, uavhengig av studiesamtykke, for å inkludere:

• Fysisk undersøkelse
• Endoskopi
• CEA, CBC, CMP
• Bekken MR +/- IV kontrast foretrukket, eller hvis MR kontraindisert, endoskopisk ultralyd
• CT bryst/buk/bekken

Pasienter vil også fullføre følgende undersøkelsesvurderinger på tidspunktet for studiesamtykke:

• Smertevurdering
• QOL-CR29
• QOL- C30
• QOL- Pasienttilfredshetsundersøkelse

Pasienter med potensielt resektabel, nylig diagnostisert rektalkreft vil motta en av tre behandlingsprotokoller basert på pasientens og legens preferanser. Disse behandlingsalternativene anses som normal standardbehandling og er tilgjengelige for alle pasienter uavhengig av studiedeltakelse.

Behandlingsvalgene er:

1. 5-Fluorouracil eller Capecitabin med strålebehandling i 6 uker, etterfulgt av en pause på 8-12 uker. Pasienter som velger denne behandlingsplanen vil bli revurdert/re-stadiet som beskrevet nedenfor, og vil deretter motta ytterligere 18 uker med kjemoterapi. Avhengig av pasientens avgjørelse angående kirurgi, vil kjemoterapi startes enten 4 uker postoperativt eller umiddelbart etter gjenopptagelse for pasienter som velger å avstå fra kirurgi.
2. Total Neoadjuvant Therapy (TNT) alternativ 1: 6 sykluser med Leucovorin Calcium, Fluorouracil og Oxaliplatin (FOLFOX) over 12 uker, etterfulgt av 6 uker 5-Fluorouracil eller Capecitabin med stråling, deretter en pause på 10-12 uker 3. TNT 2: 6 uker 5-Fluorouracil eller Capecitabin med stråling, etterfulgt av 6 sykluser med FOLFOX over 12 uker, deretter en pause på 10-12 uker.

Pasientene vil bli overvåket gjennom hele behandlingen. Behandling vil bli avholdt etter skjønn av medisinsk onkologen eller stråleonkologen for alvorlige hudreaksjoner, alvorlig diaré, alvorlige urinvansker, innleggelse på sykehus og nøytropeni med eller uten feber. Ved fullføring av neoadjuvant terapi vil det være en 10-12 ukers observasjonsperiode for å tillate helbredelse og opphør av betennelse. Pasienter som ikke fullfører neoadjuvant terapi vil bli fjernet fra studien. Pasienter som utfører fullstendig neoadjuvant terapi vil deretter gjennomgå evaluering av responsen ved hjelp av modalitetene som er oppført nedenfor: Fysisk undersøkelse Endoskopi CEA Pelvic MR +/- IV kontrast eller EUS Biopsi etter kirurgens skjønn av gjenværende mukosale abnormiteter

Pasienter som ikke oppnår en fullstendig tumorrespons vil ikke være kvalifisert for ikke-kirurgisk behandling, men vil fortsette å bli fulgt for å overleve.

De som oppnår komplette tumorresponser, som definert av ingen bevis for tumor ved fysisk undersøkelse, endoskopi, MR og med en normal CEA-verdi, vil deretter ha videre diskusjon med sine behandlende leger angående operativ vs ikke-operativ behandling. Valget av operativ eller ikke-operativ behandling vil overlates til legenes og pasientens skjønn. Pasienter vil også bli presentert i Tverrfaglig svulstnemnd for å få innspill om pleie.

Etter at pasientene har blitt restasjonert, men før ytterligere behandling, vil følgende undersøkelsesvurderinger skje:

• Smertevurdering
• QOL-CR29
• QOL- C30
• QOL- Pasienttilfredshetsundersøkelse

Operative pasienter skal opereres. De vil da enten fullføre cellegiftbehandlingen dersom pasienten ikke allerede har gjort det, eller gå direkte til overvåking. Pasientene vil bli fulgt av overvåking i totalt 5 år etter operasjonen. Pasienter vil ha CT-bilder av brystet/abdomen/bekkenet hver 6.-12. måned i 5 år etter reseksjon, i henhold til NCCN-retningslinjene for pasienter med stadium II eller stadium III rektalkreft.

I henhold til NCCN-retningslinjer vil ikke-operative pasienter enten fullføre sin cellegiftbehandling dersom pasienten ikke allerede har gjort det, eller gå direkte til overvåking. Overvåking vil bestå av å ha CEA, endoskopi og bildediagnostikk (CT-skanning og MR) hver 3. måned i 1 år; deretter CEA og endoskopi hver 3. måned med bildediagnostikk (CT-skanning og MR) hver 6. måned i de neste 2 årene; og deretter CEA og endoskopi hver 6. måned med bildediagnostikk (CT og MR) hvert år i 2 år.