Preemer Trial – profylaktická síťka versus žádná síťka ve střední linii nouzový laparotomický uzávěr pro prevenci incizní kýly: multicentrická, dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie

Incizní kýla (IH) je častou komplikací operací břišní stěny. Jeho výskyt se mezi studiemi velmi liší (2–30 %). Výskyt incizní kýly je ovlivněn několika faktory, jako je technika uzavření, doba sledování a modalita radiologických vyšetření, charakteristiky pacienta a komorbidity, stejně jako indikace a typ operace.

Směrnice Evropské kýlní společnosti (EHS) důrazně doporučuje používat non-střední přístup k laparotomii, kdykoli je to možné, aby se snížil výskyt incizní kýly. To však zjevně není možné při nouzové laparotomii, protože řez ve střední čáře je nejrychlejším a nejlépe vizualizujícím otvorem k prozkoumání celé břišní dutiny v nouzovém prostředí.

U elektivních incizí ve střední čáře je doporučení založené na důkazech provádět při uzavírání incize kontinuální šicí techniku ​​s pomalu vstřebatelným monofilním stehem. Suturaci je třeba provést technikou aponeurotického uzávěru s jednou vrstvou bez samostatného uzávěru pobřišnice. Technika malého kousnutí s poměrem stehu k délce rány (SL/WL) alespoň 4:1 je současná doporučená metoda uzavření fascie.

Profylaktická augmentace síťky v jiném než nouzovém prostředí se jeví jako účinná a bezpečná a může být navržena pro vysoce rizikové pacienty. Vzhledem k nedostatku důkazů však nelze poskytnout žádná doporučení ohledně optimální techniky uzavření nouzových laparotomických řezů. Tento problém by měl být zdůrazněn kvůli vysokému výskytu IH po urgentní laparotomii. To vše dělá z použití profylaktické sítě v nouzovém prostředí zajímavý návrh, protože může snížit míru IHs. Existují však obavy z možných komplikací souvisejících se síťkou včetně infekce, chronické bolesti, seromů a střevních píštělí, zejména v nouzových situacích, jako je peritonitida a střevní obstrukce. Jsou publikovány předběžné důkazy o bezpečnosti a účinnosti prevence IH pomocí síťek v uzávěru nouzové laparotomie i v kontaminovaných podmínkách.

V zaslaném systematickém přehledu a metaanalýze byly pro analýzu způsobilé pouze výsledky 2 studií a celkem 299 pacientů. Švýcarská případová-kontrolní studie uváděla míru IH 3,2 % (2/63) ve skupině se síťkou a 28,6 % (20/70) v kontrolní skupině. Španělská studijní skupina měla stejný druh výsledků ve své retrospektivní kohortě; Míra IH 5,9 % (3/50) v mesh skupině a 33,3 % (33/100) v kontrolní skupině. Nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl ve výskytu infekce v místě chirurgického zákroku nebo jiných komplikací, když byla skupina s profylaktickou síťkou srovnávána se skupinou se standardním uzávěrem. Míra SSI ve švýcarské studii byla 60 %, respektive pouze 17 % ve španělské studii. To může odrážet rozdíly ve výběru pacientů, a proto bezpečnostní profil profylaktické síťky v pohotovostním prostředí nebyl dostatečně popsán. Žádná ze studií zahrnutých do metaanalýzy nebyla randomizovaná kontrolovaná studie. Existovalo také mnoho metodologických rozdílů včetně výběru pacientů, použité sítě a umístění sítě. Závěrem systematického přehledu tedy bylo, že existují omezené údaje pro posouzení účinku nebo bezpečnosti použití profylaktické síťky v podmínkách nouzové laparotomie. K vyřešení této důležité klinické otázky jsou nutné randomizované kontrolní studie. Skupina směrnic EHS došla ve své doporučující zprávě ke stejnému závěru.

Ve Finsku je ročně operováno asi 1650 pacientů kvůli IH. Podle evropské studie jsou odhadované náklady na operaci IH 6450 eur. Odpovídající náklady ve Švédsku byly ještě vyšší a dosáhly 9060 eur na ošetření. Extrapolováno na Finsko to znamená, že operativní léčba IH způsobí finskému sektoru zdravotní péče ročně více než 10 milionů výdajů. Některým z těchto nákladů lze předejít použitím profylaktické síťky při uzavírání laparotomií ve střední linii u pacientů s rizikovými faktory IH.