Preemer Trial - Profylaktisk mesh versus no Mesh in the Midline Emergency Laparotomy Closure for Prevention of Incisional Hernia: a Multi Center, Double-blind, Randomized Controlled Trial

Incisional brokk (IH) er en vanlig komplikasjon ved bukveggkirurgi. Dens forekomst varierer sterkt (2-30 %) mellom studiene. Incisional brokkforekomsten påvirkes av flere faktorer, som lukketeknikk, oppfølgingstid og modalitet for radiologiske undersøkelser, pasientkarakteristikker og komorbiditeter samt indikasjon og type for operasjon.

European Hernia Society (EHS) retningslinjer anbefaler på det sterkeste å bruke en ikke-midtlinjetilnærming til en laparotomi når det er mulig for å redusere forekomsten av incisional brokk. Imidlertid er dette tydeligvis ikke et alternativ i en nødlaparotomi, da midtlinjesnitt er den raskeste og beste visualiseringsåpningen for å utforske hele bukhulen i en nødsituasjon.

For elektive midtlinjesnitt er evidensbasert anbefaling å utføre en kontinuerlig suturteknikk med sakte absorberbar monofilamentsutur når snittet lukkes. Suturering bør gjøres ved å utføre en enkeltlags aponeurotisk lukkingsteknikk uten separat lukking av bukhinnen. En liten biteteknikk med et forhold mellom sutur og sårlengde (SL/WL) på minst 4:1 er den nåværende anbefalte metoden for fascial lukking.

Profylaktisk mesh-forstørrelse i en ikke-nødsituasjon virker effektiv og trygg og kan foreslås for høyrisikopasienter. Det kan imidlertid ikke gis anbefalinger om den optimale teknikken for å lukke akutte laparotomisnitt på grunn av mangel på bevis. Dette problemet bør vektlegges på grunn av høye forekomster av IH etter akutt laparotomi. Alt dette gjør bruken av profylaktisk mesh i nødsituasjoner til et interessant forslag, da det kan redusere frekvensen av IHs. Imidlertid er det bekymringer over potensielle mesh-relaterte komplikasjoner, inkludert infeksjon, kroniske smerter, seromer og tarmfistler, spesielt i nødsituasjoner som peritonitt og tarmobstruksjon. Det er foreløpige bevis publisert om sikkerheten og effektiviteten av forebygging av IHs ved bruk av netting i nødlaparotomilukkingen selv under forurensede forhold.

I den siste systematiske oversikten og metaanalysen var kun resultater fra 2 studier og totalt 299 pasienter kvalifisert for analysen. Sveitsisk kasuskontrollstudie rapporterte en IH-rate på 3,2 % (2/63) i mesh-gruppen og 28,6 % (20/70) i ​​kontrollgruppen. Spansk studiegruppe hadde samme type resultater i sin retrospektive kohort; IH-rate på 5,9 % (3/50) i mesh-gruppen og 33,3 % (33/100) i kontrollgruppen. Det var ingen statistisk signifikant forskjell i forekomsten av infeksjon på operasjonsstedet eller andre komplikasjoner når profylaktisk mesh-gruppe ble sammenlignet med standard lukkegruppe. SSI-raten i den sveitsiske studien var 60 % og henholdsvis bare 17 % i den spanske studien. Dette kan reflektere forskjeller i pasientvalg, derfor er sikkerhetsprofilen til det profylaktiske nettet i nødstilfelle ikke beskrevet tilstrekkelig. Ingen av studiene inkludert i metaanalyse var ikke randomiserte kontrollerte studier. Det var også mange metodiske forskjeller, inkludert pasientvalg, brukt mesh og nettingplassering. Dermed var konklusjonen i det systematiske oversiktspapiret at det er begrenset med data for å vurdere effekten eller sikkerheten ved bruk av profylaktisk mesh i akutt laparotomi. Randomiserte kontrollforsøk er nødvendig for å løse dette viktige kliniske spørsmålet. HMS-retningslinjegruppen resulterte i samme konklusjon i sin anbefalingsrapport.

Det er rundt 1650 pasienter som opereres i Finland på grunn av IH hvert år. I følge den europeiske studien er den estimerte kostnaden for IH-kirurgi 6450 euro. De tilsvarende kostnadene i Sverige var enda høyere og nådde 9060 euro per behandling. Ekstrapolert til Finland betyr dette at operativ behandling av IH-er forårsaker mer enn 10 millioner utgifter til den finske helsesektoren i løpet av et år. Noen av disse kostnadene kan unngås ved å bruke det profylaktiske nettet under lukking av nødlaparotomi i midtlinjen hos pasienter med IH-risikofaktorer.