Preemer Trial - Prophylactic Mesh Versus no Mesh no Fechamento de Laparotomia de Emergência da Linha Média para Prevenção de Hérnia Incisional: um Estudo Multicêntrico, Duplo-cego, Randomizado e Controlado

A hérnia incisional (HI) é uma complicação comum da cirurgia da parede abdominal. Sua incidência varia muito (2-30%) entre os estudos. A incidência de hérnia incisional é influenciada por vários fatores, como técnica de fechamento, tempo de seguimento e modalidade de investigação radiológica, características do paciente e comorbidades, bem como indicação e tipo de cirurgia.

A diretriz da European Hernia Society (EHS) recomenda enfaticamente a utilização de uma abordagem não mediana para uma laparotomia sempre que possível para diminuir a incidência de hérnia incisional. No entanto, isso claramente não é uma opção em uma laparotomia de emergência, pois a incisão na linha média é a abertura mais rápida e de melhor visualização para explorar toda a cavidade abdominal em um cenário de emergência.

Para incisões eletivas na linha média, a recomendação baseada em evidências é realizar uma técnica de sutura contínua com sutura monofilamentar lentamente absorvível ao fechar a incisão. A sutura deve ser feita realizando uma técnica de fechamento aponeurótico de camada única sem fechamento separado do peritônio. Uma técnica de pequenas mordidas com uma proporção de sutura para comprimento da ferida (SL/WL) de pelo menos 4:1 é o método atualmente recomendado de fechamento fascial.

O aumento profilático da malha em um ambiente não emergencial parece eficaz e seguro e pode ser sugerido para pacientes de alto risco. No entanto, nenhuma recomendação pode ser dada sobre a técnica ideal para fechar incisões de laparotomia de emergência devido à falta de evidências. Este problema deve ser enfatizado devido às altas taxas de HI após laparotomia de emergência. Tudo isso torna o uso de tela profilática no cenário de emergência uma proposta interessante, pois pode diminuir a taxa de IHs. No entanto, existem preocupações sobre possíveis complicações relacionadas à malha, incluindo infecção, dor crônica, seromas e fístulas intestinais, especialmente em situações de emergência, como peritonite e obstrução intestinal. Existem evidências preliminares publicadas sobre a segurança e eficiência da prevenção de HIs usando telas no fechamento de laparotomia de emergência mesmo em condições contaminadas.

Na revisão sistemática e meta-análise reenviada, apenas os resultados de 2 estudos e um total de 299 pacientes foram elegíveis para a análise. O estudo de caso-controle suíço relatou uma taxa de IH de 3,2% (2/63) no grupo de tela e 28,6% (20/70) no grupo de controle. O grupo de estudo espanhol teve o mesmo tipo de resultados em sua coorte retrospectiva; Taxa de IH de 5,9% (3/50) no grupo tela e 33,3% (33/100) no grupo controle. Não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de infecção do sítio cirúrgico ou outras complicações quando o grupo de tela profilática foi comparado ao grupo de fechamento padrão. A taxa de ISC no estudo suíço foi de 60% e, respectivamente, apenas 17% no estudo espanhol. Isso pode refletir diferenças na seleção do paciente, portanto, o perfil de segurança da malha profilática no cenário de emergência não foi descrito adequadamente. Nenhum dos estudos incluídos na meta-análise não eram ensaios clínicos randomizados. Também houve muitas diferenças metodológicas, incluindo a seleção do paciente, a tela usada e a colocação da tela. Assim, a conclusão do artigo de revisão sistemática foi que existem dados limitados para avaliar o efeito ou a segurança do uso de malha profilática no cenário de laparotomia de emergência. Ensaios clínicos randomizados são necessários para abordar esta importante questão clínica. O grupo de diretrizes EHS chegou à mesma conclusão em seu relatório de recomendação.

Cerca de 1.650 pacientes são operados na Finlândia por causa da HI todos os anos. De acordo com o estudo europeu, o custo estimado para a cirurgia de HI é de 6.450 euros. Os custos correspondentes na Suécia foram ainda maiores, chegando a 9.060 euros por tratamento. Extrapolado para a Finlândia, isso significa que o tratamento cirúrgico de HIs causa mais de 10 milhões de despesas ao setor de saúde finlandês em um ano. Alguns desses custos podem ser evitados usando a malha profilática durante o fechamento de laparotomias de emergência na linha média em pacientes com fatores de risco de HI.