Ensayo Preemer: malla profiláctica versus ninguna malla en el cierre de laparotomía de emergencia de la línea media para la prevención de la hernia incisional: un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, multicéntrico

La hernia incisional (HI) es una complicación común de la cirugía de la pared abdominal. Su incidencia varía mucho (2-30 %) entre los estudios. La incidencia de la hernia incisional está influenciada por varios factores, como la técnica de cierre, el tiempo de seguimiento y la modalidad de las investigaciones radiológicas, las características del paciente y las comorbilidades, así como la indicación y el tipo de cirugía.

La guía de la European Hernia Society (EHS) recomienda encarecidamente utilizar un abordaje que no sea de línea media para una laparotomía siempre que sea posible para disminuir la incidencia de hernia incisional. Sin embargo, esta claramente no es una opción en una laparotomía de emergencia, ya que la incisión en la línea media es la apertura más rápida y de mejor visualización para explorar toda la cavidad abdominal en un entorno de emergencia.

Para las incisiones electivas de la línea media, la recomendación basada en la evidencia es realizar una técnica de sutura continua con sutura de monofilamento de absorción lenta al cerrar la incisión. La sutura debe realizarse con una técnica de cierre aponeurótico de una sola capa sin cierre separado del peritoneo. Una técnica de mordidas pequeñas con una relación entre la sutura y la longitud de la herida (SL/WL) de al menos 4:1 es el método recomendado actualmente para el cierre de la fascia.

El aumento profiláctico con malla en un entorno que no es de emergencia parece efectivo y seguro y puede recomendarse para pacientes de alto riesgo. Sin embargo, no se pueden dar recomendaciones sobre la técnica óptima para cerrar las incisiones de laparotomía de emergencia debido a la falta de evidencia. Se debe enfatizar este problema debido a las altas tasas de HI después de la laparotomía de emergencia. Todo ello hace que el uso de mallas profilácticas en urgencias sea una propuesta interesante, ya que puede disminuir la tasa de HI. Sin embargo, existen preocupaciones sobre posibles complicaciones relacionadas con la malla, como infección, dolor crónico, seromas y fístulas intestinales, especialmente en situaciones de emergencia como peritonitis y obstrucción intestinal. Existe evidencia preliminar publicada sobre la seguridad y eficacia de la prevención de HI mediante mallas en el cierre de laparotomía de emergencia incluso en condiciones contaminadas.

En la revisión sistemática y el metanálisis recientes, solo los resultados de 2 estudios y en total 299 pacientes fueron elegibles para el análisis. El estudio suizo de casos y controles informó una tasa de HI del 3,2 % (2/63) en el grupo de malla y del 28,6 % (20/70) en el grupo de control. El grupo de estudio español tuvo el mismo tipo de resultados en su cohorte retrospectiva; Tasa de HI del 5,9% (3/50) en el grupo malla y del 33,3% (33/100) en el grupo control. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de infección del sitio quirúrgico u otras complicaciones cuando se comparó el grupo de malla profiláctica con el grupo de cierre estándar. La tasa de SSI en el estudio suizo fue del 60 % y, respectivamente, solo del 17 % en el estudio español. Esto puede reflejar diferencias en la selección de pacientes, por lo que no se ha descrito adecuadamente el perfil de seguridad de la malla profiláctica en el ámbito de urgencias. Ninguno de los estudios incluidos en el metanálisis no eran ensayos controlados aleatorios. También hubo muchas diferencias metodológicas, incluida la selección de pacientes, la malla utilizada y la colocación de la malla. Por lo tanto, la conclusión del artículo de revisión sistemática fue que existen datos limitados para evaluar el efecto o la seguridad del uso de la malla profiláctica en el contexto de la laparotomía de emergencia. Se requieren ensayos controlados aleatorios para abordar esta importante pregunta clínica. El grupo de directrices de EHS llegó a la misma conclusión en su informe de recomendaciones.

Hay alrededor de 1650 pacientes operados en Finlandia a causa de HI cada año. Según el estudio europeo, el coste estimado de la cirugía de HI es de 6450 euros. Los costos correspondientes en Suecia fueron aún más altos alcanzando los 9060 euros por tratamiento. Extrapolado a Finlandia, esto significa que el tratamiento quirúrgico de los HI genera más de 10 millones de gastos al sector sanitario finlandés en un año. Algunos de estos costos pueden evitarse mediante el uso de la malla profiláctica durante el cierre de laparotomías de emergencia de línea media en pacientes con factores de riesgo de HI.