Preemer Trial - Mesh profilattico vs no Mesh nella chiusura laparotomica d'emergenza della linea mediana per la prevenzione dell'ernia incisionale: uno studio controllato multicentrico, in doppio cieco, randomizzato

L'ernia incisionale (IH) è una complicanza comune della chirurgia della parete addominale. La sua incidenza varia notevolmente (2-30%) tra gli studi. L'incidenza dell'ernia incisionale è influenzata da diversi fattori, come la tecnica di chiusura, il tempo di follow-up e la modalità delle indagini radiologiche, le caratteristiche e le comorbilità del paziente, nonché l'indicazione e il tipo di intervento chirurgico.

Le linee guida della European Hernia Society (EHS) raccomandano vivamente di utilizzare un approccio non mediano alla laparotomia quando possibile per ridurre l'incidenza di ernia incisionale. Tuttavia, questa non è chiaramente un'opzione in una laparotomia di emergenza, poiché l'incisione della linea mediana è l'apertura di visualizzazione più rapida e migliore per esplorare l'intera cavità addominale in un contesto di emergenza.

Per le incisioni elettive sulla linea mediana, la raccomandazione basata sull'evidenza è di eseguire una tecnica di sutura continua con sutura monofilamento lentamente assorbibile quando si chiude l'incisione. La suturazione deve essere eseguita eseguendo una tecnica di chiusura aponeurotica a strato singolo senza chiusura separata del peritoneo. Una tecnica a piccoli morsi con un rapporto sutura/lunghezza della ferita (SL/WL) di almeno 4:1 è l'attuale metodo raccomandato per la chiusura fasciale.

L'aumento profilattico della rete in un contesto non di emergenza sembra efficace e sicuro e può essere suggerito per i pazienti ad alto rischio. Tuttavia, non è possibile fornire raccomandazioni sulla tecnica ottimale per chiudere le incisioni laparotomiche di emergenza a causa della mancanza di prove. Questo problema dovrebbe essere enfatizzato a causa degli alti tassi di IH dopo la laparotomia di emergenza. Tutto ciò rende l'uso della rete profilattica nel contesto dell'emergenza una proposta interessante, in quanto può ridurre il tasso di IH. Tuttavia, vi sono preoccupazioni per le potenziali complicazioni correlate alla rete, tra cui infezioni, dolore cronico, sieromi e fistole intestinali, specialmente in situazioni di emergenza come la peritonite e l'ostruzione intestinale. Sono state pubblicate evidenze preliminari sulla sicurezza e l'efficienza della prevenzione delle IH utilizzando le maglie nella chiusura laparotomica di emergenza anche in condizioni contaminate.

Nella recente revisione sistematica e meta-analisi, solo i risultati di 2 studi e un totale di 299 pazienti erano eleggibili per l'analisi. Lo studio caso-controllo svizzero ha riportato un tasso di IH del 3,2% (2/63) nel gruppo mesh e del 28,6% (20/70) nel gruppo di controllo. Il gruppo di studio spagnolo ha avuto lo stesso tipo di risultati nella loro coorte retrospettiva; Tasso di IH del 5,9% (3/50) nel gruppo mesh e del 33,3% (33/100) nel gruppo di controllo. Non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa nell'incidenza di infezione del sito chirurgico o di altre complicanze quando il gruppo con rete profilattica è stato confrontato con il gruppo con chiusura standard. Il tasso di SSI nello studio svizzero era del 60% e rispettivamente solo del 17% nello studio spagnolo. Ciò può riflettere differenze nella selezione del paziente, pertanto il profilo di sicurezza della rete profilattica in ambito di emergenza non è stato adeguatamente descritto. Nessuno degli studi inclusi nella meta-analisi non erano studi controllati randomizzati. C'erano anche molte differenze metodologiche tra cui la selezione dei pazienti, la mesh utilizzata e il posizionamento della mesh. Pertanto, la conclusione del documento di revisione sistematica è stata che esistono dati limitati per valutare l'effetto o la sicurezza dell'uso della rete profilattica nel contesto della laparotomia di emergenza. Sono necessari studi di controllo randomizzati per affrontare questa importante questione clinica. Il gruppo di linee guida EHS ha portato alla stessa conclusione nel loro rapporto di raccomandazione.

Ci sono circa 1650 pazienti operati in Finlandia a causa di IH ogni anno. Secondo lo studio europeo, il costo stimato per l'intervento IH è di 6450 euro. I costi corrispondenti in Svezia sono stati ancora più elevati raggiungendo i 9060 euro per trattamento. Estrapolato alla Finlandia, ciò significa che il trattamento chirurgico delle IH causa più di 10 milioni di spese al settore sanitario finlandese in un anno. Alcuni di questi costi possono essere evitati utilizzando la rete profilattica durante la chiusura delle laparotomie di emergenza della linea mediana nei pazienti con fattori di rischio IH.