Preemer Trial - Ennaltaehkäisevä verkko vers. ilman verkkoa keskilinjan hätälaparotomiassa leikkaustyrän ehkäisyyn: monikeskus, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Incisional hernia (IH) on yleinen vatsan seinämän leikkauksen komplikaatio. Sen ilmaantuvuus vaihtelee suuresti (2-30 %) tutkimuksissa. Leikkaustyrän ilmaantuvuuteen vaikuttavat useat tekijät, kuten sulkemistekniikka, seuranta-aika ja radiologisten tutkimusten modaliteetti, potilaan ominaisuudet ja rinnakkaissairaudet sekä leikkauksen indikaatio ja tyyppi.

Euroopan tyräyhdistyksen (EHS) ohjeissa suositellaan voimakkaasti, että laparotomiassa käytetään ei-keskilinjan lähestymistapaa aina kun mahdollista leikkaustyrän esiintyvyyden vähentämiseksi. Tämä ei kuitenkaan selvästikään ole vaihtoehto hätälaparotomiassa, koska keskiviivan viilto on nopein ja paras visualisoiva aukko koko vatsaontelon tutkimiseen hätätilanteessa.

Elektiivisille keskiviivaviilloille näyttöön perustuva suositus on suorittaa jatkuva ompelutekniikka hitaasti imeytyvällä monofilamenttiompeleella, kun viilto suljetaan. Ompeleminen tulee tehdä käyttämällä yksikerroksista aponeuroottista sulkemistekniikkaa ilman erillistä vatsakalvon sulkemista. Pienien puremien tekniikka, jossa ompeleen ja haavan pituuden (SL/WL) suhde on vähintään 4:1, on tällä hetkellä suositeltu faskiaalin sulkemismenetelmä.

Ennaltaehkäisevä verkon lisäys ei-hätätilanteessa vaikuttaa tehokkaalta ja turvalliselta, ja sitä voidaan suositella korkean riskin potilaille. Todisteiden puutteen vuoksi ei kuitenkaan voida antaa suosituksia optimaalisesta tekniikasta hätälaparotomiaviillojen sulkemiseksi. Tätä ongelmaa on korostettava kiireellisen laparotomian jälkeisen korkean IH:n esiintyvyyden vuoksi. Kaikki tämä tekee ennaltaehkäisevän verkon käytöstä hätätilanteessa mielenkiintoisen ehdotuksen, koska se voi vähentää IH:iden määrää. On kuitenkin olemassa huolta mahdollisista verkkoon liittyvistä komplikaatioista, mukaan lukien infektio, krooninen kipu, seroomat ja suolen fistelit, erityisesti hätätilanteissa, kuten vatsakalvotulehdus ja suolitukos. On julkaistu alustavaa näyttöä IH:iden ehkäisyn turvallisuudesta ja tehokkuudesta hätälaparotomiasulkemiseen liittyvien verkkojen avulla myös saastuneissa olosuhteissa.

Lähetetyssä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä vain 2 tutkimuksen ja yhteensä 299 potilaan tulokset kelpasivat analyysiin. Sveitsiläinen tapauskontrollitutkimus raportoi IH-asteen 3,2 % (2/63) silmäkokoryhmässä ja 28,6 % (20/70) kontrolliryhmässä. Espanjan tutkimusryhmällä oli samanlaisia ​​tuloksia retrospektiivisessa kohorttissaan; IH-aste 5,9 % (3/50) verkkoryhmässä ja 33,3 % (33/100) kontrolliryhmässä. Ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa leikkauskohdan infektioiden tai muiden komplikaatioiden ilmaantuvuudessa, kun profylaktista verkkoryhmää verrattiin normaaliin sulkemisryhmään. SSI-aste oli sveitsiläisessä tutkimuksessa 60 % ja vastaavasti vain 17 % espanjalaisessa tutkimuksessa. Tämä saattaa heijastaa eroja potilaiden valinnassa, joten ennaltaehkäisevän verkon turvallisuusprofiilia hätätilanteessa ei ole kuvattu riittävästi. Kumpikaan meta-analyysiin sisältyvistä tutkimuksista ei ollut satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Oli myös monia metodologisia eroja, mukaan lukien potilaan valinta, käytetty verkko ja verkon sijoitus. Siten systemaattisen katsauspaperin johtopäätös oli, että on olemassa rajoitetusti tietoa ennaltaehkäisevän verkon käytön vaikutuksen tai turvallisuuden arvioimiseksi hätälaparotomiassa. Tämän tärkeän kliinisen kysymyksen ratkaisemiseksi tarvitaan satunnaistettuja kontrollitutkimuksia. EHS-ohjeistusryhmä päätyi samaan johtopäätökseen suositusraportissaan.

Suomessa leikataan vuosittain noin 1650 IH-potilasta. Eurooppalaisen tutkimuksen mukaan IH-leikkauksen kustannusarvio on 6450 euroa. Ruotsissa vastaavat kustannukset olivat vielä korkeammat, 9060 euroa hoitoa kohden. Suomeen ekstrapoloituna tämä tarkoittaa, että IH:n operatiivisesta hoidosta aiheutuu Suomen terveydenhuoltosektorille yli 10 miljoonan euron kulut vuodessa. Jotkut näistä kustannuksista voidaan välttää käyttämällä profylaktista verkkoa suljettaessa keskilinjan hätälaparotomia potilailla, joilla on IH-riskitekijöitä.