Preemer-onderzoek - Profylactisch gaas versus geen gaas in de middellijn Noodlaparotomiesluiting ter voorkoming van littekenbreuk: een multicenter, dubbelblind, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

Littekenhernia (IH) is een veel voorkomende complicatie van buikwandoperaties. De incidentie ervan varieert sterk (2-30 %) tussen studies. De incidentie van een littekenbreuk wordt beïnvloed door verschillende factoren, zoals de techniek van het sluiten, de follow-uptijd en de modaliteit van radiologisch onderzoek, kenmerken van de patiënt en comorbiditeiten, evenals de indicatie en het type operatie.

De richtlijn van de European Hernia Society (EHS) beveelt ten zeerste aan om waar mogelijk een niet-middellijnbenadering van een laparotomie te gebruiken om de incidentie van littekenbreuk te verminderen. Dit is echter duidelijk geen optie bij een noodlaparotomie, aangezien de middellijnincisie de snelste en best visualiserende opening is om de hele buikholte te onderzoeken in een noodsituatie.

Voor electieve middellijnincisies is het op bewijs gebaseerde advies om een ​​continue hechttechniek uit te voeren met langzaam resorbeerbare monofilamenthechting bij het sluiten van de incisie. Hechting moet worden uitgevoerd met een enkele laag aponeurotische sluitingstechniek zonder afzonderlijke sluiting van het peritoneum. Een small bites-techniek met een verhouding hechting tot wondlengte (SL/WL) van ten minste 4:1 is de huidige aanbevolen methode voor fasciale sluiting.

Profylactische mesh-augmentatie in een niet-spoedeisende setting lijkt effectief en veilig en kan worden aanbevolen voor patiënten met een hoog risico. Er kunnen echter geen aanbevelingen worden gedaan over de optimale techniek om noodlaparotomie-incisies te sluiten vanwege gebrek aan bewijs. Dit probleem moet worden benadrukt vanwege de hoge IH-percentages na een noodlaparotomie. Dit alles maakt het gebruik van profylactisch gaas in de noodsituatie een interessant voorstel, omdat het de snelheid van IH's kan verminderen. Er zijn echter zorgen over mogelijke mesh-gerelateerde complicaties, waaronder infectie, chronische pijn, seromen en darmfistels, vooral in noodsituaties zoals peritonitis en darmobstructie. Er is voorlopig bewijs gepubliceerd over de veiligheid en efficiëntie van de preventie van IH's met behulp van meshes in de noodlaparotomiesluiting, zelfs in besmette omstandigheden.

In de opnieuw verzonden systematische review en meta-analyse kwamen alleen de resultaten van 2 onderzoeken en in totaal 299 patiënten in aanmerking voor de analyse. Zwitserse case-control studie rapporteerde een IH-percentage van 3,2% (2/63) in de mesh-groep en 28,6% (20/70) in de controlegroep. Spaanse studiegroep had dezelfde soort resultaten in hun retrospectieve cohort; IH-percentage van 5,9% (3/50) in de mesh-groep en 33,3% (33/100) in de controlegroep. Er was geen statistisch significant verschil in de incidentie van postoperatieve wondinfectie of andere complicaties wanneer de profylactische mesh-groep werd vergeleken met de standaard sluitingsgroep. SSI-percentage in Zwitserse studie was 60% en respectievelijk slechts 17% in de Spaanse studie. Dit kan een weerspiegeling zijn van verschillen in de selectie van patiënten, daarom is het veiligheidsprofiel van de profylactische mesh in de spoedeisende hulp niet voldoende beschreven. Geen van de onderzoeken die in de meta-analyse zijn opgenomen, waren geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Er waren ook veel methodologische verschillen, waaronder patiëntselectie, gebruikte mesh en plaatsing van mesh. De conclusie van het systematische overzichtsartikel was dus dat er beperkte gegevens zijn om het effect of de veiligheid van het gebruik van profylactische mesh in de setting van een spoedlaparotomie te beoordelen. Gerandomiseerde controleproeven zijn nodig om deze belangrijke klinische vraag te beantwoorden. EHS-richtlijngroep kwam tot dezelfde conclusie in hun adviesrapport.

Jaarlijks worden er in Finland zo'n 1650 patiënten geopereerd vanwege IH. Volgens de Europese studie bedragen de geschatte kosten voor IH-chirurgie 6450 euro. De overeenkomstige kosten in Zweden waren nog hoger en bedroegen 9060 euro per behandeling. Geëxtrapoleerd naar Finland betekent dit dat de operatieve behandeling van IH's in een jaar tijd meer dan 10 miljoen uitgaven veroorzaakt in de Finse gezondheidszorg. Sommige van deze kosten kunnen worden vermeden door het profylactische gaas te gebruiken tijdens de sluiting van midline-noodlaparotomieën bij patiënten met IH-risicofactoren.