Ketamin versus dexmedetomidin v bloku supraklavikulárního brachiálního plexu

Tato randomizovaná, prospektivní, dvojitě zaslepená studie byla provedena na 75 dospělých ASA Physical Status I-II ve věku 18-75 let, kteří měli podstoupit elektivní a nouzové operace předloktí a ruky pod ultrazvukem řízenou blokádou supraklavikulárního brachiálního plexu. Po získání souhlasu místní etické komise univerzitní nemocnice El-Minia a písemného informovaného souhlasu pacienta byla tato studie provedena od dubna 2019 do února 2020 v univerzitní nemocnici El-Minia. Vyšetřovatelé vyloučili každého pacienta s poruchami krvácivosti, poškozením nebo onemocněním brachiálního plexu, nekontrolovaným diabetes mellitus a pacienty s nervosvalovým onemocněním, pacienty s lokální infekcí kůže v místě vpichu nebo pacienty se známou přecitlivělostí na studované léky.

Předoperační posouzení a příprava: Bylo provedeno pečlivé posouzení anamnézy, celkové vyšetření včetně hrudníku, srdce, břicha, místa vpichu a dalších systémů. Byla provedena rutinní vyšetření jako kompletní krevní obraz, EKG (elektrokardiogram) funkce ledvin a jater. Každému pacientovi bylo provedeno vysvětlení vizuální analogové stupnice.

Příprava studovaných léků: Pacienti byli náhodně rozděleni do tří skupin pomocí počítačem generovaných čísel v tabulce, každá obsahuje (25) pacientů. Ketaminová skupina (skupina K): 20 ml 0,5% bupivakainu a 20 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku plus 1 mg/kg ketaminu, Dexmedetomidinová skupina (skupina D) 20 ml 0,5% bupivakainu a 20 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku plus 1 ug\kg dexmedetomidin precedex® Hospira, Inc., Lake Forest USA).

Kontrolní skupina (skupina C) 20 ml 0,5% bupivakainu a 20 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku. Všechny léky byly připraveny v podobných sterilně potažených lahvičkách supervizorem, který nebyl součástí anesteziologického ani operačního týmu, bylo připraveno 75 lahviček očíslovaných od 1 do 75. Po ukončení studie byl klíč otevřen supervizorem Bloková technika: Při příchodu pacienta na operační sál byla do periferní žíly nepostižené končetiny zavedena 20G intravenózní kanyla a zahájeno standardní monitorování jako neinvazivní krevní tlak (NIBP), (EKG), a saturace kyslíkem (Spo2) (UltraviewSL2700, Spacelaps, USA), bylo připraveno veškeré vybavení a léky pro celkovou anestezii a resuscitaci, ultrazvukový přístroj (Sonosite, Nanomax, USA) lubrikační gel, 21guge, délka 50 mm, krátká fazeta , izolovaná stimulační jehla (Laboratoires pharmaceutiques, Vygon, Francie). Pacient leží na zádech s hlavou otočenou na druhou stranu a ipsilaterální paží jemně addukovanou s flektovaným loktem. Za zcela aseptických podmínek byla identifikovaná oblast a ultrazvuková sonda připravena antiseptickým (Povidon-Jod 10%) roztokem a kůže infiltrována 1-2 ml 2% roztoku lidokainu subkutánně, brachiální plexus byl vizualizován umístěním převodník v sagitální rovině v supraklavikulární jamce za střední třetinou klíční kosti. Byly pozorovány dva odlišné vzhledy supraklavikulárního brachiálního plexu, buď jako hroznovitý shluk 5 až 6 hypoechogenních kruhů, umístěných laterálně a nad podklíčkovou tepnou mezi předním a středním scalene svalem v dolní cervikální oblasti, nebo jako 3 hypoechogenní kruhy s hyperechogenními vnějšími kroužky, předem stanovený objem 40 ml roztoku studovaného léčiva byl podán kolem brachiálního plexu po negativní aspiraci, aby se zabránilo náhodné intravaskulární injekci, expanze pouzdra brachiálního plexu byla považována za indikaci správného umístění jehly, mnohočetné injekce byly použity k uložení celkového množství studovaného léčiva, byla provedena masáž kůže po dobu asi 3 minut pro usnadnění distribuce léčiva.

Posuzované parametry:

• Hemodynamická data: Byly hodnoceny hemodynamické proměnné jako HR, MAP a Spo2. Parametry byly zaznamenávány předoperačně těsně před blokem jako výchozí hodnota, 5,10,20,30,60, 90 minut během operačního času a 1,2,4,6,9 a 12 hodin po ukončení úkon.
• Senzorická blokáda byla hodnocena testem píchnutí špendlíkem pomocí 3-bodové škály [16] Stupeň 0 = normální pocit, Stupeň 1 = ztráta pocitu píchnutí špendlíkem (analgezie) a Stupeň 2 = ztráta pocitu dotyku (anestezie).
• Motorická blokáda byla stanovena abdukcí palce (radiální nerv), addukcí palce (ulnární nerv), opozicí palce (mediánní nerv) a flexí lokte (muskulokutánní nerv) podle modifikované 3 bodové škály Bromage: Stupeň 0: Normální motorická funkce s plná flexe a extenze lokte, zápěstí a prstů. Stupeň 1: Snížená motorická síla se schopností pohybovat pouze prsty. Stupeň 2: Kompletní motorický blok s neschopností hýbat prsty [16].
• Doba nástupu senzorické a motorické blokády: časový interval mezi ukončením podávání lokálního anestetika a kompletní senzorickou a motorickou blokádou o min.
• Trvání senzorické blokády: časový interval mezi kompletní senzorickou blokádou a úplným vymizením anestezie na všech nervech (skóre 0(
• Trvání motorického bloku: časový interval od úplného zablokování motoru do úplného obnovení motorické funkce ruky a předloktí (stupeň 0) po hodinách.
• Vizuální analogová škála (VAS): po operaci byli pacienti seznámeni s 10bodovou vizuální analogovou škálou (VAS) v rozsahu od 0 = žádná bolest do 10 = horší představitelná bolest. VAS byl měřen po 1, 2, 3, 6, 9, 12 hodinách. Když se rovná nebo >4, vyšetřovatelé podají IM diklofenak sodný (75 mg ampér) (Voltaren, Novartis Pharmaceuticals Corporation, Švýcarsko).
• Čas první žádosti o analgetiku: Doba, která uplynula od blokády supraklavikulárního plexu brachialis do první žádosti pacienta o analgetiku v hodinách
• Celková analgetická potřeba za 24 hodin) spotřeba diklofenaku)
• Sedační skóre: bylo hodnoceno podle modifikované Ramsayovy sedační škály 1987 (RSS) od 1 do 6 následovně: 1 = úzkostný, rozrušený, neklidný; 2 = spolupracující, orientovaný, klidný; 3 = odpovídá pouze na příkazy; 4 = rychlá odezva na lehké glabelární poklepání nebo hlasitý hluk; 5 = pomalá odezva na lehké glabelární poklepání nebo hlasitý hluk; 6 = žádná odezva [17].
• Nežádoucí účinky: jakékoli nežádoucí účinky, jako je hypotenze (tj. 20% pokles ve srovnání s výchozí hodnotou), bradykardie (HR < 60 tepů/min), nauzea, zvracení, hypoxémie (SpO2 < 90 %), lokální hematom, hemotorax, pneumotorax, blokáda rekurentního laryngeálního nervu, intravaskulární injekce, Hornerův syndrom a známky toxicita lokálního anestetika byla zaznamenána během operace a 12 hodin po operaci.