Ketamina kontra deksmedetomidyna w bloku nadobojczykowego splotu ramiennego

To randomizowane, prospektywne badanie z podwójnie ślepą próbą przeprowadzono na 75 dorosłych osobach w wieku od 18 do 75 lat według klasyfikacji ASA o statusie fizycznym I-II, które miały przejść planowe i pilne operacje przedramienia i ręki z blokadą nadobojczykowego splotu ramiennego pod kontrolą USG. Po uzyskaniu zgody lokalnej komisji etycznej Szpitala Uniwersyteckiego El-Minia i uzyskaniu pisemnej świadomej zgody pacjentki, badanie przeprowadzono od kwietnia 2019 do lutego 2020 roku w Szpitalu Uniwersyteckim El-Minia. Badacze wykluczyli pacjentów ze skazami krwotocznymi, uszkodzeniem lub chorobą splotu ramiennego, niewyrównaną cukrzycą oraz pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi, pacjentów z miejscowym zakażeniem skóry w miejscu wstrzyknięcia lub pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na badane leki.

Ocena przedoperacyjna i przygotowanie: Przeprowadzono staranną ocenę historii medycznej, badanie ogólne obejmujące klatkę piersiową, serce, brzuch, miejsce wstrzyknięcia i inne układy. Rutynowe badania wykonano jako pełny obraz krwi, EKG (elektrokardiogram) czynności nerek i wątroby. Każdemu pacjentowi wyjaśniono wizualną skalę analogową.

Przygotowanie badanych leków: Pacjentów podzielono losowo na trzy grupy na podstawie wygenerowanych komputerowo numerów tabel, z których każda zawierała (25) pacjentów. Grupa ketaminowa (grupa K): 20 ml 0,5% bupiwakainy i 20 ml 0,9% soli fizjologicznej plus 1 mg\kg ketaminy Grupa deksmedetomidyny (grupa D) 20 ml 0,5% bupiwakainy i 20 ml 0,9% soli fizjologicznej plus 1µg\kg deksmedetomidyny ( precedex® Hospira, Inc., Lake Forest USA).

Grupa kontrolna (grupa C) 20 ml 0,5% bupiwakainy i 20 ml 0,9% soli fizjologicznej. Wszystkie leki zostały przygotowane w podobnych sterylnych powlekanych butelkach przez przełożonego, który nie wchodził w skład zespołu anestezjologicznego lub operacyjnego, przygotowano 75 butelek ponumerowanych od 1 do 75. Po zakończeniu badania klucz został otwarty przez przełożonego Technika blokowa: Po przybyciu pacjenta na salę operacyjną kaniulę dożylną 20 G wprowadzono do żyły obwodowej kończyny zdrowej i rozpoczęto standardowe monitorowanie nieinwazyjnego ciśnienia krwi (NIBP), (EKG) i saturacji tlenem (Spo2) (UltraviewSL2700, Spacelaps, USA), przygotowano cały sprzęt i leki do znieczulenia ogólnego i resuscytacji, aparat ultrasonograficzny (Sonosite, Nanomax, USA) żel nawilżający, 21guge długość 50 mm, krótki skos , izolowana igła stymulująca (Laboratoires pharmaceutiques, Vygon, Francja). Pacjent leży na wznak z głową odwróconą na drugi bok i delikatnie przywiedzionym ramieniem po tej samej stronie ze zgiętym łokciem. W warunkach pełnej aseptyki, zidentyfikowany obszar i sondę ultrasonograficzną przygotowano roztworem antyseptycznym (Powidon-Jod 10%) i skórę infiltrowano podskórnie 1-2 ml 2% roztworu lidokainy, uwidoczniono splot ramienny umieszczając głowicę w płaszczyźnie strzałkowej w dole nadobojczykowym za środkową trzecią częścią obojczyka. Zaobserwowano dwa różne wyglądy nadobojczykowego splotu ramiennego, albo wyglądał on jak gronkowate skupisko 5 do 6 hipoechogenicznych kręgów, zlokalizowane bocznie i powyżej tętnicy podobojczykowej między mięśniami pochyłymi przednimi i środkowymi w dolnej części odcinka szyjnego lub jako 3 hipoechogeniczne kręgi z hiperechogenicznymi pierścieniami zewnętrznymi, określoną objętość 40 ml roztworu badanego leku podano wokół splotu ramiennego po negatywnej aspiracji, aby uniknąć przypadkowego wstrzyknięcia donaczyniowego, rozszerzenie pochewki splotu ramiennego uznano za wskazanie prawidłowego umieszczenia igły, wielokrotne zastosowano zastrzyki w celu zdeponowania całkowitej ilości badanych leków, wykonywano masaż skóry przez około 3 minuty w celu ułatwienia dystrybucji leku.

Oceniane parametry:

• Dane hemodynamiczne: Oceniono zmienne hemodynamiczne, takie jak HR, MAP i Spo2. Parametry rejestrowano przedoperacyjnie tuż przed blokadą jako wartość wyjściową, w 5,10,20,30,60, 90 minucie w czasie operacji oraz w 1,2,4,6,9 i 12 godzinie po zakończeniu operacja.
• Blok czucia oceniano za pomocą testu nakłucia szpilką przy użyciu 3-punktowej skali [16] Stopień 0 = normalne czucie, Stopień 1 = utrata czucia nakłucia (analgezja), a Stopień 2 = utrata czucia dotyku (znieczulenie).
• Blokada ruchowa została określona na podstawie odwodzenia kciuka (nerw promieniowy), przywodzenia kciuka (nerw łokciowy), przeciwstawienia kciuka (nerw pośrodkowy) i zgięcia łokcia (nerw mięśniowo-skórny) zgodnie ze zmodyfikowaną 3-punktową skalą Bromage'a: Stopień 0: Normalna funkcja motoryczna z pełne zgięcie i wyprost łokcia, nadgarstka i palców. Stopień 1: Zmniejszona siła motoryczna z możliwością poruszania tylko palcami. Stopień 2: Całkowita blokada ruchowa z niemożnością poruszania palcami [16].
• Czas wystąpienia blokady czuciowo-ruchowej: odstęp czasu między zakończeniem podawania środka miejscowo znieczulającego a całkowitą blokadą czuciowo-ruchową o min.
• Czas trwania blokady czucia: odstęp czasu między całkowitym zablokowaniem czucia a całkowitym ustąpieniem znieczulenia na wszystkich nerwach (wynik 0 (
• Czas trwania blokady motorycznej: odstęp czasu od całkowitej blokady motorycznej do całkowitego przywrócenia funkcji motorycznej ręki i przedramienia (stopień 0) w godzinach.
• Wizualna skala analogowa (VAS): po zabiegu pacjenci zostali zapoznani z 10-punktową wizualną skalą analogową (VAS) w zakresie od 0 = brak bólu do 10 = ból najmocniejszy do wyobrażenia. VAS mierzono po 1, 2, 3, 6, 9, 12 godzinach. Gdy jest równa lub >4, badacze podają domięśniowo diklofenak sodowy (75 mg amp) (Voltaren, Novartis Pharmaceuticals Corporation, Szwajcaria).
• Czas pierwszej prośby o podanie leku przeciwbólowego: Czas, jaki upłynął od blokady nadobojczykowego splotu ramiennego do pierwszej prośby pacjenta o podanie leku przeciwbólowego o godziny
• Całkowite zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe w ciągu 24 godzin) zużycie diklofenaku)
• Wynik sedacji: oceniano zgodnie ze zmodyfikowaną Skalą sedacji Ramsaya 1987 (RSS) od 1-6 w następujący sposób: 1 = niespokojny, pobudzony, niespokojny; 2 = chętny do współpracy, zorientowany, spokojny; 3 = reaguje tylko na polecenia; 4 = szybka reakcja na lekkie stuknięcie w glabellę lub głośny hałas; 5 = powolna reakcja na lekkie stukanie gładzizny czoła lub głośny hałas; 6 = brak odpowiedzi [17].
• Działania niepożądane: wszelkie działania niepożądane, takie jak niedociśnienie (tj. zmniejszenie o 20% w stosunku do wartości wyjściowej), bradykardia (HR <60 uderzeń/min), nudności, wymioty, hipoksemia (SpO2 <90%), miejscowy krwiak, krwiak opłucnowej, odma opłucnowa, blokada nerwu krtaniowego wstecznego, wstrzyknięcie donaczyniowe, zespół Hornera i objawy Toksyczność miejscowego środka znieczulającego rejestrowano w trakcie operacji i przez 12 godzin po operacji.