Účinky tréninku inspiračních svalů na námahovou dušnost u pacientů s jednostrannou paralýzou bránice

1. ODŮVODNĚNÍ A SOUVISLOSTI Brániční paralýza je neobvyklá, avšak nedostatečně diagnostikovaná příčina dušnosti. I když většinu práce vykonává bránice, normální ventilace vyžaduje také současnou kontrakci ostatních dýchacích svalů (tj. scalene, parasternální část vnitřních a zevních mezižeberních svalů, sternocleidomastoideus, trapéz). Zvýšené úsilí v úsilí o dýchání může unavit pomocné svaly a vést k selhání ventilace. Dosud není jasné, zda specifický trénink dýchacího svalu může u těchto pacientů zlepšit nebo obnovit funkci bránice nebo akcesorního dýchacího svalu.

V závislosti na etiologii brániční paralýzy je prognóza jednostranného onemocnění obvykle dobrá. Pacienti s poraněním bránice se mohou zcela nebo částečně zotavit. Někdy se mohou pacienti také spontánně zotavit z idiopatického onemocnění. Pacienti, kteří se nezotaví z jednostranné dysfunkce bránice, obecně vedou relativně normální život. Mnoho pacientů však stále hlásí příznaky dušnosti, které narušují výkon každodenních činností. V této skupině se dušnost typicky rozvíjí při námaze, což vede ke zvýšeným požadavkům na ventilaci. Dušnost může být také vyvolána změnami držení těla (např. vleže na zádech, předklonění). V závislosti na profilu aktivity subjektů to může mít dopad na kvalitu života. Výzkumníci proto vyhodnotí symptomy a nábor dýchacích svalů těchto pacientů během námahy (tj. při provádění zátěžového testu na cykloergometru).

Morbidita jednostranné paralýzy je založena především na základním funkčním stavu plic a etiologii paralýzy. Většina pacientů, kteří jsou odesláni do Fakultní nemocnice Leuven, uvádí příznaky dušnosti při námaze nebo při změnách držení těla. Diafragmatická paralýza postihuje spíše levou hemidiafragmu. Jednostranná paralýza bránice je charakterizována abnormalitami funkce plicních a dýchacích svalů. U pacientů se rozvine restriktivní ventilační porucha a vitální kapacita a celková kapacita plic jsou často pod 70 % předpokládaných normálních hodnot. Kapacita plic se dále snižuje, když pacient zaujme polohu na zádech.

Na rozdíl od bilaterálního onemocnění mohou lékaři obvykle diagnostikovat jednostrannou paralýzu pouze pomocí radiografických vyšetření. Protože kontrakce přídatného svalu může vyvolat dojem pohybu bránice, skiaskopické studie mohou být pro lékaře při diagnostice bilaterální paralýzy bránice zavádějící. Při fluoroskopickém čichání je pozorováno paradoxní zvýšení paralyzované bránice s nádechem a potvrzuje paralýzu bránice. Čichací test však není příliš specifický; 6 % normálních osob vykazuje při skiaskopii paradoxní pohyb. Počítačová tomografie může být indikována u některých pacientů k posouzení potenciálních příčin paralýzy bránice, které jsou způsobeny patologií mediastina a malignitou. MRI může být indikována u některých pacientů k určení přítomnosti patologických stavů zahrnujících páteř nebo nervové kořeny, které způsobují paralýzu bránice.

Ultrasonografie v M-módu je poměrně jednoduchý a přesný test pro diagnostiku obrny bránice u dospělé populace a lze jej provádět u lůžka. Paralyzovaná strana nevykazuje žádný aktivní kaudální pohyb bránice s nádechem a abnormální paradoxní pohyb (tj. kraniální pohyb při nádechu), zejména při čichacím testu. Ultrasonografie v B-módu tloušťky bránice v zóně apozice bránice k hrudnímu koši může také poskytnout citlivé a specifické neinvazivní posouzení paralýzy bránice. Méně než 20% ztluštění bráničního svalu během nádechu je diagnostikou paralýzy bránice. Ultrasonografii lze také použít k sériovému sledování pacientů s paralýzou bránice za účelem zotavení.

Studie vedení bráničního nervu lze provést umístěním jícnové elektrody pro záznam bráničních kontrakcí a stimulace nervu v krku buď povrchovou stimulací, nebo monopolární jehlovou elektrodou na úrovni cricoidní chrupavky. Alternativně může být provedena diafragmatická elektromyografie. Tyto dva testy se doplňují. Elektromyografie může odhalit neuropatický versus myopatický vzor v závislosti na etiologii. Toho lze dosáhnout stimulací bráničního nervu na krku. Stimulace bráničního nervu může být provedena pomocí elektrické (povrchové nebo jehlové elektrody) a magnetické stimulace. Odbornost operátora je důležitým faktorem při testování. Technické problémy s elektromyografií zahrnují správné umístění elektrod, aby se předešlo „přeslechům“ ze sousedních svalů, a různé výsledky v důsledku proměnlivého podkožního tuku mezi jednotlivci. Použití intraezofageálních EMG elektrod je alternativní technikou, jak se těmto problémům vyhnout. Byla popsána i metoda jednostranné magnetické stimulace bráničního nervu se současným hodnocením EMG bránice a transdiafragmatických tlaků.

Měření vitální kapacity ve vzpřímené a vleže na zádech je nejdůležitější částí testu funkce plic. Brániční paralýza snižuje naměřenou poddajnost plic a může se vyvinout restriktivní vzorec. Normálně vitální kapacita v leže klesá o 10 %. Naproti tomu pacienti s jednostrannou paralýzou bránice vykazují 15-30% pokles vitální kapacity v poloze na zádech. Tento pokles je způsoben přesunem obsahu břicha hlavičkou. Výsledky testů funkce plic však nejsou vždy konzistentní a ne vždy korelují se závažností dušnosti z paralýzy bránice.

Pacienti s diafragmatickou dysfunkcí a paralýzou mají pokles maximálních inspiračních tlaků (Pi,max). Tito pacienti nemohou vytvářet vysoké negativní inspirační tlaky. Proto je Pi,max u těchto pacientů často sníženo vzhledem k normálním hodnotám (Pi,max

Transdiafragmatický tlak je standardním kritériem pro diagnostiku. Normální transdiafragmatický tlak je přibližně 148 cm vody u mužů a 122 cm vody u žen. Jednostranná paralýza bránice je spojena s maximálním transdiafragmatickým tlakem větším než 70 cm vody, a proto významně neovlivňuje tvorbu transdiafragmatického tlaku během normálního ventilačního chování, ale může ohrozit chování s vyšší silou, neventilaci, jako je kašel nebo kýchání a také nácvik dýchání. Záškubové transdiafragmatické tlaky po bilaterální magnetické stimulaci bráničního nervu se často používají jako nedobrovolné hodnocení k potvrzení přítomnosti slabosti bránice.

Funkční omezení u jedinců s respiračními poruchami nesouvisí výhradně s dušností. Například poruchy rovnováhy az toho vyplývající riziko pádu jsou stále více uznávanými problémy u pacientů s CHOPN. Vzhledem k tomu, že posturální rovnováha je narušena zejména u pacientů s CHOPN s inspirační svalovou slabostí, lze předpokládat, že dysfunkce bránice hraje důležitou roli v pozorovaných poruchách rovnováhy. To je podpořeno skutečností, že bránice není pouze hlavním inspiračním svalem, ale hraje také důležitou roli při stabilizaci trupu při balančních úkolech. Zůstává však neznámé, zda pacienti s parézou bránice vykazují poruchy rovnováhy a zda je lze přičíst dysfunkci bránice. Dále Kaufman a kol. kteří sledovali 180 pacientů s paralýzou bránice, navrhli, že s touto poruchou může být spojena také bolest dolní části zad, protože posturální funkce bránice je u pacientů s bolestí dolní části zad často narušena. Také jedinci s bolestmi dolní části zad vykazují zvýšenou únavu bránice. Dosud však nebyl zkoumán vztah mezi paralýzou bránice a posturální kontrolou, ani mezi paralýzou bránice a bolestí dolní části zad.

Možnosti léčby UDP jsou omezené. V Univerzitní nemocnici v Lovani se někdy uvažuje o plikaci bránice prostřednictvím mini torakotomie, pokud závažné symptomy přetrvávají déle než 12 měsíců po počáteční diagnóze. Předběžné údaje naznačují, že každodenní inspirační svalová síla a vytrvalostní trénink může vést ke zvýšenému náboru nebráničních inspiračních svalů a pomoci těm, kteří mají příznaky paralýzy bránice. Randomizované kontrolované studie porovnávající intervenční skupiny se zlepšením dosaženým přirozeným zotavením v prvních měsících po diagnóze však zatím chybí. Kromě toho je nedostatek srovnatelných údajů mezi zdravými subjekty a pacienty.

Cílem této studie je proto prozkoumat účinky každodenního tréninku inspiračních svalů během prvních 6 měsíců po diagnóze jednostranné paralýzy bránice. Druhým cílem je porovnat (změny) funkce dýchacích svalů a aktivačních vzorců mezi zdravými kontrolními subjekty a pacienty. Výzkumníci předpokládají, že trénink dýchacích svalů u symptomatických pacientů s UDP (ve srovnání s kontrolní skupinou) sníží příznaky námahové dušnosti (primární výsledek) a zlepší funkci dýchacích svalů (v klidu a během cvičení) a plicní funkce (vsedě a vleže na zádech). ). Za druhé, předpokládáme, že vzorce (změny) náboru bráničních a nebráničních svalů se budou lišit mezi zdravými kontrolními subjekty a pacienty jak na počátku studie, tak v reakci na intervenci.

2. KONKRÉTNÍ CÍLE

1. Zkoumat vliv IMT na intenzitu a kvalitu vnímání dušnosti u symptomatických pacientů s jednostrannou paralýzou bránice při zátěži
2. Identifikovat a rozlišit mechanismy odpovědné za snížení dušnosti po intervenci zkoumáním vzájemných vztahů mezi pointervenční změnou dušnosti a změnami příslušných měření funkce dýchacích svalů v klidu a během zátěže.
3. Porovnat změny ve vzorcích náboru dýchacích svalů a respiračního nervového pohonu na bránici, stejně jako na scalene, sternocleidomastoideus a parasternální mezižeberní svaly v reakci na 6 měsíců inspiračního svalového silového nebo vytrvalostního tréninku během cvičení.
4. Porovnat rozdíly (změny) ve vzorcích náboru dýchacích svalů a respiračního nervového pohonu na bránici, stejně jako na scalene, sternocleidomastoideus a parasternální mezižeberní svaly a posturální kontrolu mezi zdravými kontrolami a pacienty.