Efeitos do treinamento muscular inspiratório na falta de ar de esforço em pacientes com paralisia unilateral do diafragma

1. JUSTIFICATIVA E ANTECEDENTES A paralisia diafragmática é uma causa incomum, porém subdiagnosticada, de dispneia. Embora o diafragma realize a maior parte do trabalho, a ventilação normal também requer a contração simultânea de outros músculos respiratórios (ou seja, escaleno, porção paraesternal dos músculos intercostais interno e externo, esternocleidomastóideo, trapézio). Um maior esforço na luta para respirar pode fatigar os músculos acessórios e levar à insuficiência ventilatória. Ainda não está claro se o treinamento específico da musculatura respiratória pode melhorar ou restaurar a função do diafragma ou a função da musculatura respiratória acessória nesses pacientes.

Dependendo da etiologia da paralisia diafragmática, o prognóstico da doença unilateral costuma ser bom. Pacientes com lesões frênicas podem se recuperar total ou parcialmente. Às vezes, os pacientes também podem se recuperar espontaneamente da doença idiopática. Os pacientes que não se recuperam da disfunção diafragmática unilateral geralmente levam uma vida relativamente normal. Muitos pacientes, no entanto, continuam relatando sintomas de dispnéia que interferem no desempenho das atividades diárias. Nesse grupo, a dispnéia geralmente se desenvolve com esforço, levando a demandas ventilatórias aumentadas. A dispneia também pode ser provocada por alterações na postura (p. deitado em decúbito dorsal, inclinado para a frente). Dependendo do perfil de atividade dos sujeitos, isso pode ter impacto na qualidade de vida. Os investigadores irão, portanto, avaliar os sintomas e o recrutamento dos músculos respiratórios desses pacientes durante o esforço (ou seja, durante a realização de um teste de exercício em um cicloergômetro).

A morbidade da paralisia unilateral baseia-se principalmente no estado funcional pulmonar subjacente e na etiologia da paralisia. A maioria dos pacientes encaminhados ao University Hospital Leuven relata sintomas de dispnéia durante o esforço ou com mudanças na postura. A paralisia diafragmática é mais provável de afetar o hemidiafragma esquerdo. A paralisia diafragmática unilateral é caracterizada por anormalidades da função pulmonar e dos músculos respiratórios. Os pacientes desenvolvem comprometimento ventilatório restritivo, e a capacidade vital e a capacidade pulmonar total frequentemente ficam abaixo de 70% dos valores normais previstos. A capacidade pulmonar é reduzida ainda mais quando o paciente assume a posição supina.

Em contraste com a doença bilateral, os médicos geralmente podem diagnosticar paralisia unilateral apenas com estudos radiográficos. Como a contração do músculo acessório pode criar a aparência de movimento diafragmático, os estudos de fluoroscopia podem enganar o médico ao diagnosticar paralisia diafragmática bilateral. No teste sniff fluoroscópico, a elevação paradoxal do diafragma paralisado é observada com a inspiração e confirma a paralisia diafragmática. No entanto, o teste de detecção não é muito específico; 6% das pessoas normais exibem movimento paradoxal na fluoroscopia. A tomografia computadorizada pode ser indicada em alguns pacientes para avaliar possíveis causas de paralisia diafragmática decorrentes de patologia mediastinal e malignidade. A ressonância magnética pode ser indicada em certos pacientes para determinar a presença de condições patológicas envolvendo a coluna vertebral ou raízes nervosas que estão causando paralisia diafragmática.

A ultrassonografia modo M é um exame relativamente simples e preciso para diagnosticar a paralisia do diafragma na população adulta e pode ser realizada à beira do leito. O lado paralisado não mostra nenhum movimento caudal ativo do diafragma com inspiração e movimento paradoxal anormal (ou seja, movimento cranial na inspiração), particularmente com o teste de olfato. A ultrassonografia em modo B da espessura do diafragma na zona de aposição do diafragma à caixa torácica também pode fornecer uma avaliação não invasiva sensível e específica da paralisia diafragmática. Menos de 20% de espessamento do músculo diafragma durante a inspiração é diagnóstico de paralisia diafragmática. A ultrassonografia também pode ser usada para monitorar em série pacientes com paralisia diafragmática para recuperação.

Os estudos de condução do nervo frênico podem ser realizados com a colocação de um eletrodo esofágico para registrar as contrações diafragmáticas e a estimulação do nervo no pescoço, seja com estimulação de superfície ou com eletrodo de agulha monopolar no nível da cartilagem cricóide. Alternativamente, a eletromiografia diafragmática pode ser realizada. Os dois testes são complementares. A eletromiografia pode revelar um padrão neuropático versus miopático, dependendo da etiologia. Isso pode ser feito pela estimulação do nervo frênico no pescoço. A estimulação do nervo frênico pode ser feita com estimulação elétrica (eletrodos de superfície ou agulha) e magnética. A experiência do operador é um fator importante no teste. Questões técnicas com a eletromiografia incluem a colocação adequada do eletrodo para evitar "cross-talk" dos músculos adjacentes e resultados variáveis ​​devido à gordura subcutânea variável entre os indivíduos. O uso de eletrodos EMG intraesofágicos é uma técnica alternativa para evitar esses problemas. Um método de estimulação magnética unilateral do nervo frênico com avaliação simultânea de diafragma EMG e pressões transdiafragmáticas também foi descrito.

Medir a capacidade vital nas posições vertical e supina é a parte mais importante do teste de função pulmonar. A paralisia diafragmática reduz a complacência medida dos pulmões e um padrão restritivo pode se desenvolver. Normalmente, a capacidade vital em decúbito diminui em 10%. Em contraste, pacientes com paralisia diafragmática unilateral apresentam uma diminuição de 15-30% na capacidade vital na posição supina. Essa diminuição é decorrente do deslocamento cefálico do conteúdo abdominal. No entanto, os resultados dos testes de função pulmonar nem sempre são consistentes e nem sempre se correlacionam com a gravidade da dispneia decorrente da paralisia diafragmática.

Pacientes com disfunção diafragmática e paralisia apresentam diminuição das pressões inspiratórias máximas (Pi,máx). Esses pacientes não podem gerar altas pressões inspiratórias negativas. Portanto, o Pi,max nesses pacientes é frequentemente reduzido em relação aos valores normais (Pi,max

A pressão transdiafragmática é o critério padrão para o diagnóstico. A pressão transdiafragmática normal é de aproximadamente 148 cm de água em homens e 122 cm de água em mulheres. A paralisia diafragmática unilateral está associada a uma pressão transdiafragmática máxima superior a 70 cm de água e, portanto, não afeta significativamente a geração de pressão transdiafragmática durante comportamentos ventilatórios normais, mas pode comprometer comportamentos não ventilatórios de maior força, como tosse ou espirro e também exercícios respiratórios. Pressões transdiafragmáticas de contração após estimulação magnética bilateral do nervo frênico são freqüentemente usadas como uma avaliação não volitiva para confirmar a presença de fraqueza do diafragma.

As limitações funcionais em indivíduos com distúrbios respiratórios não estão relacionadas exclusivamente à dispneia. Por exemplo, deficiências de equilíbrio e risco resultante de queda são problemas cada vez mais reconhecidos em pacientes com DPOC. Em relação ao fato de que o equilíbrio postural é especialmente prejudicado em pacientes com DPOC com fraqueza muscular inspiratória, pode-se supor que a disfunção do diafragma desempenha um papel importante nos prejuízos de equilíbrio observados. Isso é corroborado pelo fato de que o diafragma não é apenas o principal músculo inspiratório, mas também desempenha um papel importante na estabilização do tronco durante as tarefas de equilíbrio. No entanto, permanece desconhecido se os pacientes com paresia do diafragma apresentam comprometimento do equilíbrio e se isso pode ser atribuído a uma disfunção do diafragma. Além disso, Kaufman et al. que acompanharam 180 pacientes com paralisia diafragmática, sugeriram que também a lombalgia pode estar associada a esse distúrbio devido ao fato de que a função postural do diafragma é frequentemente perturbada em pacientes com lombalgia. Além disso, indivíduos com lombalgia apresentam aumento da fatigabilidade do diafragma. Entretanto, ainda não foi investigada a relação entre paralisia diafragmática e controle postural, nem entre paralisia diafragmática e lombalgia.

As opções de tratamento para UDP são limitadas. A plicatura diafragmática via minitoracotomia às vezes é considerada no University Hospital Leuven se os sintomas graves persistirem por mais de 12 meses após o diagnóstico inicial. Dados preliminares indicam que a força muscular inspiratória diária e o treinamento de resistência podem levar ao aumento do recrutamento muscular inspiratório não diafragmático e ajudar aqueles com sintomas de paralisia diafragmática. Ensaios controlados randomizados comparando grupos de intervenção com melhorias alcançadas pela recuperação natural nos primeiros meses após o diagnóstico, no entanto, ainda são escassos. Além disso, há uma falta de dados comparáveis ​​entre indivíduos saudáveis ​​e pacientes.

O objetivo do presente estudo é, portanto, investigar os efeitos do treinamento muscular inspiratório diário nos primeiros 6 meses após o diagnóstico de paralisia diafragmática unilateral. Um segundo objetivo é comparar (alterações na) função dos músculos respiratórios e padrões de ativação entre controles saudáveis ​​e pacientes. Os pesquisadores levantaram a hipótese de que o treinamento muscular respiratório em pacientes sintomáticos com UDP (em comparação com um grupo controle) reduzirá os sintomas de dispneia de esforço (resultado primário) e melhorará a função muscular respiratória (em repouso e durante o exercício) e a função pulmonar (sentado e supino ). Em segundo lugar, levantamos a hipótese de que os (mudanças nos) padrões de recrutamento dos músculos diafragmáticos e não diafragmáticos serão diferentes entre os controles saudáveis ​​e os pacientes, tanto no início quanto em resposta à intervenção.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Investigar os efeitos do TMI na intensidade e qualidade da percepção da dispneia em pacientes sintomáticos com paralisia unilateral do diafragma durante o exercício
2. Identificar e distinguir os mecanismos responsáveis ​​pela redução da dispneia após a intervenção, explorando as inter-relações entre a alteração da dispneia pós-intervenção e alterações em medidas relevantes da função muscular respiratória em repouso e durante o exercício.
3. Comparar as alterações nos padrões de recrutamento dos músculos respiratórios e no impulso neural respiratório para o diafragma, bem como nos músculos escaleno, esternocleidomastóideo e intercostal paraesternal em resposta a 6 meses de treinamento de força ou resistência muscular inspiratória durante o exercício.
4. Comparar as diferenças (alterações nos) padrões de recrutamento dos músculos respiratórios e o impulso neural respiratório para o diafragma, bem como os músculos escaleno, esternocleidomastóideo e intercostal paraesternal e o controle postural entre controles e pacientes saudáveis.