Effekter av inspiratorisk muskeltrening på anstrengende pusteløshet hos pasienter med ensidig diafragmalammelse

1. RASJON OG BAKGRUNN Diafragmatisk lammelse er en uvanlig, men likevel underdiagnostisert årsak til dyspné. Selv om diafragma utfører det meste av arbeidet, krever normal ventilasjon også samtidig sammentrekning av andre respirasjonsmuskler (dvs. scalene, parasternal del av de interne og eksterne interkostale musklene, sternocleidomastoid, trapezius). En økt innsats i pustekampen kan trette de ekstra musklene og føre til ventilasjonssvikt. Det er så langt ikke klart om spesifikk trening av respirasjonsmuskelen kan forbedre eller gjenopprette diafragmafunksjon eller tilleggsfunksjon av respirasjonsmuskel hos disse pasientene.

Avhengig av etiologien til diafragmatisk lammelse, er prognosen for ensidig sykdom vanligvis god. Pasienter med freniske skader kan komme seg helt eller delvis. Noen ganger kan pasienter også spontant komme seg fra idiopatisk sykdom. Pasienter som ikke blir friske etter ensidig diafragmatisk dysfunksjon, lever generelt relativt normale liv. Mange pasienter rapporterer imidlertid stadig om symptomer på dyspné som forstyrrer utførelsen av daglige aktiviteter. I denne gruppen utvikler dyspné vanligvis ved anstrengelse, noe som fører til økte ventilasjonskrav. Dyspné kan også utløses av endringer i holdning (f. liggende, bøyd fremover). Avhengig av aktivitetsprofilen til fagene kan dette ha innvirkning på livskvaliteten. Undersøkerne vil derfor vurdere symptomer og rekruttering av respirasjonsmuskler til disse pasientene under anstrengelse (dvs. mens de utfører en treningstest på et sykkelergometer).

Sykeligheten ved den ensidige lammelsen er hovedsakelig basert på den underliggende lungefunksjonsstatusen og etiologien til lammelsen. De fleste av pasientene som henvises til Universitetssykehuset Leuven rapporterer symptomer på dyspné under anstrengelse eller med endringer i holdning. Diafragmatisk lammelse er mer sannsynlig å påvirke venstre hemidiafragma. Unilateral diafragmatisk lammelse er preget av abnormiteter i lunge- og respirasjonsmuskelfunksjonen. Pasienter utvikler restriktiv ventilasjonssvikt, og den vitale kapasiteten og den totale lungekapasiteten er ofte under 70 % av de forutsagte normalverdiene. Lungekapasiteten reduseres ytterligere når pasienten inntar ryggleie.

I motsetning til bilateral sykdom, kan leger vanligvis diagnostisere ensidig lammelse med kun radiografiske studier. Fordi ekstra muskelkontraksjon kan skape inntrykk av diafragmatisk bevegelse, kan fluoroskopistudier villede legen ved diagnostisering av bilateral diafragmatisk lammelse. Ved fluoroskopisk snifftesting observeres paradoksal forhøyelse av den lammede diafragma med inspirasjon og bekrefter diafragmatisk lammelse. Snifftesten er imidlertid ikke særlig spesifikk; 6 % av normale personer viser paradoksal bevegelse ved fluoroskopi. Datastyrt tomografi kan være indisert hos visse pasienter for å evaluere potensielle årsaker til diafragmatisk lammelse som skyldes mediastinal patologi og malignitet. MR kan være indisert hos visse pasienter for å bestemme tilstedeværelsen av patologiske tilstander som involverer ryggraden eller nerverøttene som forårsaker diafragmatisk lammelse.

M-modus ultralyd er en relativt enkel og nøyaktig test for å diagnostisere lammelse av mellomgulvet hos den voksne befolkningen og den kan utføres ved sengekanten. Den lammede siden viser ingen aktiv kaudal bevegelse av diafragma med inspirasjon og unormal paradoksal bevegelse (dvs. kranial bevegelse ved inspirasjon), spesielt med snustesten. B-modus ultralyd av diafragmatykkelse i sonen for apposisjon av diafragma til brystkassen kan også gi en sensitiv og spesifikk ikke-invasiv vurdering av diafragmatisk lammelse. Mindre enn 20 % fortykkelse av diafragmamuskelen under inspirasjon er en diagnose av diafragmatisk lammelse. Ultralyd kan også brukes til seriell overvåking av pasienter med diafragmatisk lammelse for å bli frisk.

Freniske nerveledningsstudier kan utføres med plassering av en esophageal-elektrode for å registrere diafragmatiske sammentrekninger og stimulering av nerven i nakken enten med overflatestimulering eller med en monopolar nåleelektrode i nivå med cricoid brusk. Alternativt kan diafragmatisk elektromyografi utføres. De to testene er komplementære. Elektromyografi kan avsløre et nevropatisk versus myopatisk mønster, avhengig av etiologien. Dette kan oppnås ved stimulering av phrenic nerve i nakken. Frenisk nervestimulering kan gjøres med elektrisk (overflate- eller nåleelektroder) og magnetisk stimulering. Operatørkompetanse er en viktig faktor ved testing. Tekniske problemer med elektromyografi inkluderer riktig elektrodeplassering for å unngå "krysstale" fra tilstøtende muskler og variable resultater på grunn av varierende subkutant fett blant individer. Bruk av intraøsofageale EMG-elektroder er en alternativ teknikk for å unngå disse problemene. En metode for ensidig magnetisk stimulering av phrenic nerve med samtidig vurdering av diafragma EMG og transdiaphragmatic trykk er også beskrevet.

Måling av vitalkapasiteten i oppreist og liggende stilling er den viktigste delen av lungefunksjonstesten. Diafragmatisk lammelse reduserer den målte etterlevelsen av lungene og et restriktivt mønster kan utvikle seg. Normalt reduseres vitalkapasiteten i liggende med 10 %. Derimot viser pasienter med ensidig diafragmatisk lammelse en 15-30 % reduksjon i vitalkapasitet i ryggleie. Denne nedgangen er fra cephalad forskyvning av abdominalt innhold. Resultatene av lungefunksjonsprøver er imidlertid ikke alltid konsistente og korrelerer ikke alltid med alvorlighetsgraden av dyspné fra diafragmatisk lammelse.

Pasienter med diafragmatisk dysfunksjon og lammelse har en reduksjon i maksimalt inspirasjonstrykk (Pi,max). Disse pasientene kan ikke generere høyt negativt inspirasjonstrykk. Derfor er Pi,max hos disse pasientene ofte redusert i forhold til normale verdier (Pi,max

Det transdiafragmatiske trykket er kriteriet for diagnose. Normalt transdiafragmatisk trykk er omtrent 148 cm vann hos menn og 122 cm vann hos kvinner. Ensidig diafragmatisk lammelse er assosiert med et maksimalt transdiafragmatisk trykk på mer enn 70 cm vann, og påvirker dermed ikke generering av transdiafragmatisk trykk signifikant under normal ventilasjonsatferd, men kan kompromittere høyere kraft, ikke-ventilatorisk atferd som hoste eller nysing og også trene puste. Twitch transdiaphragmatic trykk etter bilateral magnetisk phrenic nervestimulering brukes ofte som en frivillig vurdering for å bekrefte tilstedeværelsen av diafragmasvakhet.

De funksjonelle begrensningene hos personer med luftveislidelser er ikke utelukkende relatert til dyspné. For eksempel er balanseforstyrrelser og den resulterende risikoen for å falle stadig mer anerkjente problemer hos pasienter med KOLS. Når det gjelder det faktum at postural balanse er spesielt svekket hos KOLS-pasienter med inspiratorisk muskelsvakhet, kan det antas at diafragma-dysfunksjon spiller en viktig rolle i de observerte balansesviktene. Dette støttes av det faktum at mellomgulvet ikke bare er den viktigste inspirasjonsmuskelen, men også spiller en viktig rolle i å stabilisere stammen under balanseoppgaver. Det er imidlertid fortsatt ukjent om pasienter med diafragmaparese viser balansesvikt, og om disse kan tilskrives en dysfunksjon av diafragma. Videre har Kaufman et al. som fulgte opp 180 pasienter med diafragmatisk lammelse, antydet at også korsryggsmerter kan være assosiert med denne lidelsen på grunn av at den posturale funksjonen til diafragma ofte forstyrres hos pasienter med korsryggsmerter. Personer med korsryggsmerter viser også økt tretthet i mellomgulvet. Imidlertid er verken sammenhengen mellom diafragmatisk lammelse og postural kontroll, verken mellom diafragmatisk lammelse og korsryggsmerter ennå undersøkt.

Behandlingsmuligheter for UDP er begrenset. Diafragmatisk plikasjon via minitorakotomi vurderes noen ganger på universitetssykehuset Leuven hvis alvorlige symptomer vedvarer i mer enn 12 måneder etter første diagnose. Foreløpige data indikerer at daglig inspiratorisk muskelstyrke og utholdenhetstrening kan føre til økt rekruttering av ikke-diafragmatisk inspiratorisk muskel og hjelpe de med symptomer fra diafragmatisk lammelse. Randomiserte kontrollerte studier som sammenligner intervensjonsgrupper med forbedringer oppnådd ved naturlig utvinning i de første månedene etter diagnose mangler imidlertid så langt. I tillegg er det mangel på sammenlignbare data mellom friske personer og pasienter.

Målet med denne studien er derfor å undersøke effekten av daglig inspiratorisk muskeltrening i de første 6 månedene etter diagnosen ensidig diafragmatisk lammelse. Et annet mål er å sammenligne (endringer i) respirasjonsmuskelfunksjon og aktiveringsmønstre mellom friske kontrollpersoner og pasienter. Etterforskerne antar at respirasjonsmuskeltrening hos symptomatiske pasienter med UDP (sammenlignet med en kontrollgruppe) vil redusere symptomer på anstrengelsesdyspné (primært resultat) og vil forbedre respirasjonsmuskelfunksjonen (i hvile og under trening) og lungefunksjon (sittende og liggende). ). For det andre antar vi at (endringene i) rekrutteringsmønstre for diafragmatiske og ikke-diafragmatiske muskler vil variere mellom friske kontrollpersoner og pasienter både ved baseline og som respons på intervensjonen.

2. SPESIFIKKE MÅL

1. Undersøk effekter av IMT på intensitet og kvalitet av dyspné-oppfatning hos symptomatiske pasienter med ensidig diafragma lammelse under trening
2. Å identifisere og skille mekanismer som er ansvarlige for dyspnéreduksjon etter intervensjonen ved å utforske sammenhenger mellom post-intervensjonsendringen i dyspné og endringer i relevante mål på respiratorisk muskelfunksjon i hvile og under trening.
3. For å sammenligne endringer i respiratorisk muskelrekruttering og respiratorisk nervedrift til diafragma, samt scalene, sternocleidomastoid og parasternale interkostale muskler som svar på 6 måneders inspiratorisk muskelstyrke- eller utholdenhetstrening under trening.
4. For å sammenligne forskjeller i (endringer i) respirasjonsmuskelrekruttering og respirasjonsnevrale drift til diafragma, samt scalene, sternocleidomastoid og parasternale interkostale muskler, og postural kontroll mellom friske kontroller og pasienter.