Efectos del entrenamiento de los músculos inspiratorios sobre la disnea de esfuerzo en pacientes con parálisis diafragmática unilateral

1. JUSTIFICACIÓN Y ANTECEDENTES La parálisis diafragmática es una causa de disnea poco común, aunque infradiagnosticada. Aunque el diafragma realiza la mayor parte del trabajo, la ventilación normal también requiere la contracción simultánea de otros músculos respiratorios (es decir, escaleno, porción paraesternal de los músculos intercostales internos y externos, esternocleidomastoideo, trapecio). Un mayor esfuerzo en la lucha por respirar puede fatigar los músculos accesorios y provocar una falla ventilatoria. Hasta el momento no está claro si el entrenamiento específico de los músculos respiratorios puede mejorar o restaurar la función del diafragma o la función de los músculos respiratorios accesorios en estos pacientes.

Dependiendo de la etiología de la parálisis diafragmática, el pronóstico de la enfermedad unilateral suele ser bueno. Los pacientes con lesiones frénicas pueden recuperarse total o parcialmente. A veces, los pacientes también pueden recuperarse espontáneamente de una enfermedad idiopática. Los pacientes que no se recuperan de la disfunción diafragmática unilateral generalmente llevan una vida relativamente normal. Sin embargo, muchos pacientes siguen reportando síntomas de disnea que interfieren con el desempeño de las actividades diarias. En este grupo, la disnea suele desarrollarse con el esfuerzo, lo que lleva a un aumento de las demandas ventilatorias. La disnea también puede ser provocada por cambios en la postura (p. tumbado en decúbito supino, inclinado hacia delante). Dependiendo del perfil de actividad de los sujetos, esto podría tener un impacto en la calidad de vida. Por lo tanto, los investigadores evaluarán los síntomas y el reclutamiento de los músculos respiratorios de estos pacientes durante el esfuerzo (es decir, mientras realizan una prueba de ejercicio en un cicloergómetro).

La morbilidad de la parálisis unilateral se basa principalmente en el estado funcional pulmonar subyacente y la etiología de la parálisis. La mayoría de los pacientes que son derivados al University Hospital Leuven refieren síntomas de disnea durante el esfuerzo o con los cambios de postura. Es más probable que la parálisis diafragmática afecte el hemidiafragma izquierdo. La parálisis diafragmática unilateral se caracteriza por anomalías de la función de los músculos pulmonares y respiratorios. Los pacientes desarrollan deterioro ventilatorio restrictivo y la capacidad vital y la capacidad pulmonar total con frecuencia están por debajo del 70% de los valores normales previstos. La capacidad pulmonar se reduce aún más cuando el paciente asume la posición supina.

A diferencia de la enfermedad bilateral, los médicos generalmente pueden diagnosticar la parálisis unilateral solo con estudios radiográficos. Debido a que la contracción de los músculos accesorios puede crear la apariencia de un movimiento diafragmático, los estudios de fluoroscopia pueden confundir al médico cuando se diagnostica una parálisis diafragmática bilateral. En la prueba de olfato fluoroscópica, se observa una elevación paradójica del diafragma paralizado con la inspiración y confirma la parálisis diafragmática. Sin embargo, la prueba del olfato no es muy específica; El 6% de las personas normales exhiben un movimiento paradójico en la fluoroscopia. La tomografía computarizada puede estar indicada en ciertos pacientes para evaluar posibles causas de parálisis diafragmática que se deben a patología mediastínica y malignidad. La resonancia magnética puede estar indicada en ciertos pacientes para determinar la presencia de condiciones patológicas que involucran la columna vertebral o las raíces nerviosas que causan parálisis diafragmática.

La ultrasonografía en modo M es una prueba relativamente simple y precisa para diagnosticar la parálisis del diafragma en la población adulta y se puede realizar al lado de la cama. El lado paralizado no muestra ningún movimiento caudal activo del diafragma con la inspiración y un movimiento paradójico anormal (es decir, movimiento craneal con la inspiración), particularmente con la prueba del olfato. La ecografía en modo B del grosor del diafragma en la zona de aposición del diafragma a la caja torácica también puede proporcionar una evaluación no invasiva sensible y específica de la parálisis diafragmática. Menos del 20% de engrosamiento del músculo del diafragma durante la inspiración es diagnóstico de parálisis diafragmática. La ecografía también se puede utilizar para monitorear en serie a los pacientes con parálisis diafragmática para su recuperación.

Los estudios de conducción del nervio frénico se pueden realizar con la colocación de un electrodo esofágico para registrar las contracciones diafragmáticas y la estimulación del nervio en el cuello, ya sea con estimulación superficial o con un electrodo de aguja monopolar a nivel del cartílago cricoides. Alternativamente, se puede realizar una electromiografía diafragmática. Las dos pruebas son complementarias. La electromiografía puede revelar un patrón neuropático versus miopático, según la etiología. Esto se puede lograr mediante la estimulación del nervio frénico en el cuello. La estimulación del nervio frénico se puede realizar con estimulación eléctrica (electrodos de superficie o de aguja) y magnética. La experiencia del operador es un factor importante en las pruebas. Los problemas técnicos con la electromiografía incluyen la colocación adecuada de los electrodos para evitar la "interferencia" de los músculos adyacentes y los resultados variables debido a la grasa subcutánea variable entre los individuos. El uso de electrodos EMG intraesofágicos es una técnica alternativa para evitar estos problemas. También se ha descrito un método de estimulación magnética unilateral del nervio frénico con evaluación simultánea de EMG del diafragma y presiones transdiafragmáticas.

La medición de la capacidad vital en posición vertical y supina es la parte más importante de la prueba de función pulmonar. La parálisis diafragmática reduce la distensibilidad medida de los pulmones y puede desarrollarse un patrón restrictivo. Normalmente, la capacidad vital en decúbito se reduce en un 10%. Por el contrario, los pacientes con parálisis diafragmática unilateral muestran una disminución del 15-30% de la capacidad vital en posición supina. Esta disminución se debe al desplazamiento cefálico del contenido abdominal. Sin embargo, los resultados de las pruebas de función pulmonar no siempre son consistentes y no siempre se correlacionan con la gravedad de la disnea por parálisis diafragmática.

Los pacientes con disfunción diafragmática y parálisis tienen una disminución de las presiones inspiratorias máximas (Pi,max). Estos pacientes no pueden generar altas presiones inspiratorias negativas. Por lo tanto, la Pi,max en estos pacientes a menudo se reduce en relación con los valores normales (Pi,max

La presión transdiafragmática es el criterio estándar para el diagnóstico. La presión transdiafragmática normal es de aproximadamente 148 cm de agua en hombres y 122 cm de agua en mujeres. La parálisis diafragmática unilateral se asocia con una presión transdiafragmática máxima de más de 70 cm de agua y, por lo tanto, no afecta significativamente la generación de presión transdiafragmática durante los comportamientos ventilatorios normales, pero puede comprometer comportamientos no ventilatorios de mayor fuerza, como toser o estornudar, y también ejercitar la respiración. Las presiones transdiafragmáticas de contracción después de la estimulación magnética bilateral del nervio frénico se utilizan con frecuencia como una evaluación no voluntaria para confirmar la presencia de debilidad del diafragma.

Las limitaciones funcionales en individuos con trastornos respiratorios no están exclusivamente relacionadas con la disnea. Por ejemplo, los problemas de equilibrio y el consiguiente riesgo de caídas son problemas cada vez más reconocidos en pacientes con EPOC. En cuanto al hecho de que el equilibrio postural se ve especialmente afectado en pacientes con EPOC y debilidad de los músculos inspiratorios, se puede plantear la hipótesis de que la disfunción del diafragma juega un papel importante en las alteraciones del equilibrio observadas. Esto está respaldado por el hecho de que el diafragma no solo es el principal músculo inspiratorio, sino que también juega un papel importante en la estabilización del tronco durante las tareas de equilibrio. Sin embargo, aún se desconoce si los pacientes con paresia diafragmática muestran alteraciones del equilibrio y si estas pueden atribuirse a una disfunción del diafragma. Además, Kaufman et al. quien siguió a 180 pacientes con parálisis diafragmática, sugirió que también el dolor lumbar podría estar asociado con este trastorno debido al hecho de que la función postural del diafragma a menudo se altera en pacientes con dolor lumbar. Además, las personas con dolor lumbar muestran una mayor fatigabilidad del diafragma. Sin embargo, aún no se ha investigado la relación entre la parálisis diafragmática y el control postural, ni entre la parálisis diafragmática y la lumbalgia.

Las opciones de tratamiento para UDP son limitadas. La plicatura diafragmática mediante minitoracotomía a veces se considera en el University Hospital Leuven si los síntomas graves persisten durante más de 12 meses después del diagnóstico inicial. Los datos preliminares indican que el entrenamiento diario de fuerza y ​​resistencia de los músculos inspiratorios puede conducir a un aumento del reclutamiento de los músculos inspiratorios no diafragmáticos y ayudar a las personas con síntomas de parálisis diafragmática. Sin embargo, hasta el momento se carece de ensayos controlados aleatorios que comparen grupos de intervención con mejoras logradas mediante la recuperación natural en los primeros meses después del diagnóstico. Además, hay una falta de datos comparables entre sujetos sanos y pacientes.

Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es investigar los efectos del entrenamiento muscular inspiratorio diario en los primeros 6 meses posteriores al diagnóstico de parálisis diafragmática unilateral. Un segundo objetivo es comparar (cambios en) la función de los músculos respiratorios y los patrones de activación entre sujetos de control sanos y pacientes. Los investigadores plantean la hipótesis de que el entrenamiento de los músculos respiratorios en pacientes sintomáticos con UDP (en comparación con un grupo de control) reducirá los síntomas de disnea de esfuerzo (resultado principal) y mejorará la función de los músculos respiratorios (en reposo y durante el ejercicio) y la función pulmonar (sentado y en decúbito supino). ). En segundo lugar, planteamos la hipótesis de que los (cambios en) los patrones de reclutamiento de los músculos diafragmáticos y no diafragmáticos diferirán entre los sujetos de control sanos y los pacientes tanto al inicio como en respuesta a la intervención.

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Investigar los efectos del IMT sobre la intensidad y la calidad de la percepción de la disnea en pacientes sintomáticos con parálisis diafragmática unilateral durante el ejercicio
2. Identificar y distinguir los mecanismos responsables de la reducción de la disnea después de la intervención mediante la exploración de las interrelaciones entre el cambio posterior a la intervención en la disnea y los cambios en las medidas relevantes de la función de los músculos respiratorios en reposo y durante el ejercicio.
3. Comparar los cambios en los patrones de reclutamiento de los músculos respiratorios y el impulso neural respiratorio hacia el diafragma, así como los músculos escalenos, esternocleidomastoideos e intercostales paraesternales en respuesta a 6 meses de entrenamiento de fuerza o resistencia de los músculos inspiratorios durante el ejercicio.
4. Comparar las diferencias en (los cambios en) los patrones de reclutamiento de los músculos respiratorios y el impulso neural respiratorio hacia el diafragma, así como los músculos intercostales escaleno, esternocleidomastoideo y paraesternal, y el control postural entre controles sanos y pacientes.