Klinická studie SBRT a systémového pembrolizumabu s nebo bez dendritických buněk avelumab/ipilimumab+ u pevných nádorů (Luscid)

Rakovinné buňky dokáže rozpoznat vlastní imunitní systém pacienta, což je proces, který se nazývá „cyklus rakovinové imunity“ (Chen & Mellman 2013; Mellman 2013; Chen & Mellman 2017).

Pozoruhodné protinádorové aktivity bylo dosaženo blokováním inhibičního T-buněčného receptoru CTLA-4 a/nebo osy PD-1/-L1. Inhibice imunitního kontrolního bodu pomocí terapie monoklonálními protilátkami (mAb) se stala standardem péče u pacientů s pokročilým melanomem, renálním karcinomem, nemalobuněčným karcinomem plic, Hodgkinovým lymfomem a rakovinou močového měchýře. Indikace se neustále rozšiřují. Aktivita inhibice PD-1/-L1 a CTLA-4 korelovala s charakteristickými znaky již existující protinádorové odpovědi T-buněk (přítomnost aktivovaných cytotoxických T lymfocytů (CTL) v mikroprostředí nádoru (TME), jak je zřejmé z transkripce profily) a exprese PD-L1 nádorovými buňkami (v reakci na IFN- secernované T-buňkami). Mutační zátěž rakovinných buněk a přítomnost vysoce imunogenních neo-epitopů v genomu rakovinných buněk je základem schopnosti rakovinných buněk vyvolat imunitní odpověď (Tumeh, Harview et al. 2014). Reakce na léčbu pomocí CTLA-4 byla korelována s expresí molekul HLA třídy I rakovinnými buňkami (Tumeh, Harview et al. 2014).

U imunitně vyhýbavých nádorů byla klíčová role připisována eliminaci myeloidních dendritických buněk (myDC) z TME. myDC hrají klíčovou roli v iniciaci a koordinaci aktivity protinádorové CTL aktivity v rámci TME (Rodig, Gusenleitner et al. 2017). Na zvířecích modelech bylo prokázáno, že myDC hrají zásadní roli při "licencování" protinádorových CTL za účelem eradikace nádorových buněk. Aktivace onkogenních signálních drah, jako je dráha WNT/Catenin, může vést k vyloučení myeloidních DC z TME (Broz et al. 2014; Spranger & Gajewski 2016). Absence myDC na invazivním okraji a v rámci metastáz byla korelována s defektní aktivací CTL, která umožňuje metastáze uniknout protinádorové imunitní reakci (Salmon, Idoyaga et al. 2016). Tyto myDC také migrují do lymfatických uzlin odvádějících nádor a prezentují nádorové antigeny T-buňkám v těchto sekundárních lymfoidních orgánech (Salmon, Idoyaga et al. 2016). Na myších modelech se ukázalo, že dendritické buňky Batf3 sídlící v nádoru jsou nutné pro přenos efektorových T buněk a úspěch adoptivní terapie T buňkami (Roberts et al. 2016). Přítomnost myeloidních DC silněji korelovala s „podpisem TME zaníceného T-buňkami“ ve srovnání s neo-antigenovou zátěží u 266 melanomů z The Cancer Genome Atlas (Spranger, Luke et al. 2016).

Existují dvě důležité podskupiny lidských myDC, které se liší expresí buď povrchového markeru BDCA-1 nebo BDCA-3. Antigen CD1c (BDCA-1)+ je specificky exprimován na lidských dendritických buňkách, které jsou CD11chighCD123low a představují hlavní podskupinu myDC v lidské krvi (asi 0,6 % všech mononukleárních buněk periferní krve (PBMC)). CD1c (BDCA-1)+ myDC mají monocytoidní morfologii a exprimují myeloidní markery, jako jsou CD13 a CD33, stejně jako Fc receptory, jako jsou CD32, CD64 a FceRI. Dále jsou myDC určeny jako CD4+, Lin (CD3, CD16, CD19, CD20, CD56)-, CD2+, CD45RO+, CD141 (BDCA-3)-, CD303 (BDCA-2)- a CD304 (BDCA-4/ Neuropilin-1)-.

Část CD1c (BDCA-1)+ myDC koexprimuje CD14 a CD11b. Tyto duálně pozitivní buňky na CD14 a CD1c (BDCA-1) mají imunosupresivní kapacitu a inhibují proliferaci T-buněk in vitro. Deplece tohoto typu buněk je preferována před použitím CD1c (BDCA-1)+ buněk pro imunostimulační účely (Bakdash, Buschow et al. 2016).

CD1c (BDCA-1)+ myDC hrají důležitou roli ve zkřížené prezentaci nádorových antigenů po imunogenní buněčné smrti (Di Blasio, Wortel et al. 2016). Za podmínek růstu nádoru budou myDC špatně přijímány do mikroprostředí nádoru, nebudou aktivovány, a proto nebudou účinně koordinovat protinádorovou imunitu v mikroprostředí nádoru a budou prezentovat antigeny asociované s nádorem v lymfatických uzlinách odvádějících nádor. Když jsou vhodně aktivovány, lidské CD1c (BDCA-1)+ dendritické buňky vylučují vysoké hladiny IL-12 a silně primují CTL reakce (Di Blasio, Wortel et al. 2016). In vitro může být produkce IL-12 pomocí CD1c (BDCA-1)+ myDC posílena exogenním IFN-(Nizzoli, Krietsch et al. 2013) CD1c (BDCA-1)+ myDC spontánně „částečně dozrává“ během 12 hodin po jejich izolace. Optimálního zrání se sekrecí IFN- a také orientace stimulovaných T-lymfocytů na fenotyp Th1 je dosaženo pouze po stimulaci Toll-like receptorem (Nizzoli, Krietsch et al. 2013).

Zvířecí modely prokázaly bezpečnost a účinnost intratumorálního podání ipilimumabu. Bylo zjištěno, že intratumorální dávka CTLA-4 blokující mAb podaná v poměru [1:100] ve srovnání s intravenózním dávkováním vede k ekvivalentnímu protinádorovému účinku a je spojena s menší systémovou toxicitou (Skold, van Beek et al. 2015) (Marabelle, Kohrt et al. 2013). V probíhající klinické studii u pacientů s pokročilým melanomem, kterou provedla naše výzkumná skupina, byla intratumorální injekce CD1c (BDCA-1)+ myDC spolu s CTLA-4 blokující mAb ipilimumab plus intravenózní podání PD-1 blokující mAb nivolumab prokazatelně proveditelné a bezpečné. Intratumorální podávání anti-PD-L1 IgG1 mAb může zvýšit potenciál pro buněčnou cytotoxicitu závislou na protilátce (ADCC) a cytotoxicitu závislou na komplementu (CDC).

Kromě toho vyšetřovatelé dříve zkoumali užitečnost SBRT k primárním nádorům a metastatickým lokalizacím u pacientů s oligometastatickým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) a zjistili, že tato léčba byla proveditelná, bezpečná a vedla k celkové metabolické odpovědi u 60 % pacientů. léčené populace, přičemž 30 % pacientů dosáhlo kompletní metabolické remise (Collen, Christian et al. 2014). Radiační terapie (RT) byla uznána jako potenciálně synergická s blokádou imunitního kontrolního bodu. Usmrcení nádorových buněk zářením vede k uvolnění nádorových antigenů, snižuje imunosupresi v TME a může znovu oživit cyklus rakoviny a imunity zvýšením regulace imunogenních povrchových markerů buněk a indukcí imunogenní buněčné smrti (Dewan, Galloway et al. 2009; Kulzer, Rubner a kol., 2014; Frey, Ruckert a kol., 2017). Navíc se ukázalo, že RT-indukovaná imunogenní buněčná smrt může vyvolat zrání a aktivaci DC in vitro (Kulzer et al. 2014), což poskytuje jasný důvod pro kombinaci terapie DC spolu s RT.

V této randomizované klinické studii fáze II výzkumníci navrhují provést hypofrakcionovanou SBRT v kombinaci se systémovou blokádou imunitního kontrolního bodu PD-1 (pembrolizumab) s nebo bez intratumorální inhibice PD-L1/CTLA-4 plus intratumorální podávání CD1c (BDCA-1) +/CD141 (BDCA-3)+ myDC.