Cílená mikrovlnná fokální terapie

Fokální terapie (FT) karcinomu prostaty (PCa) je zajímavou terapeutickou možností pro lokalizované onemocnění s příznivým nízko až středně rizikovým profilem. Cílem tohoto přístupu je nabídnout personalizovanou a méně agresivní léčbu ve srovnání s radikální léčbou, jako je radikální prostatektomie (RP) nebo primární radioterapie, snižující funkční morbiditu při zachování onkologické účinnosti.

FT je založena na léčbě části prostaty obsahující indexovou lézi. Více než 90 % PCa je multifokálních a odhaduje se, že jednostranné onemocnění je přítomno pouze u 20–40 % pacientů. Navzdory multifokální povaze PCa má mnoho postižených mužů pouze jednu podstatnou lézi, která se nazývá indexová léze. Ohori et al stanovili, že až 80 % objemu PCa vzniká prostřednictvím indexové léze. Z klinického hlediska rozsáhlé důkazy naznačují, že rysy indexové léze předpovídají chování onemocnění. Riziková stratifikace indexové léze skutečně předpovídá výsledky PCa, bez ohledu na přítomnost unilaterálního nebo bilaterálního onemocnění, a většina metastatických PCa pochází z buněčného klonu indexové léze. FT se opírá o koncept, že reziduální PCa v neléčené oblasti neohrozí dlouhodobou kontrolu onemocnění, protože spadá do kritérií aktivního sledování. Úspěch fokální terapie silně závisí na schopnosti detekovat ložiska PCa pomocí multiparametrického zobrazování magnetickou rezonancí (mpMRI), které získalo prvořadou roli v diagnostice PCa. Klinicky významné prostatické léze mají znaky detekovatelné pomocí mpMRI a lze je zacílit pomocí fúzních biopsií, které kombinují data pocházející z mpMRI a transrektálního ultrazvukového zobrazení (TRUS). Data ze studie PROMIS prokázala MRI senzitivitu 93 % pro klinicky významnou rakovinu a metaanalýza Moldavana et al ukázala negativní prediktivní hodnotu mpMRI 88,1 %. Evropské konsensuální setkání navrhlo, že mpMRI v kombinaci se systematickým vzorkováním dosahuje negativní prediktivní hodnoty 90–95 %. S ohledem na omezení mpMRI jsou však dosavadní systematické biopsie povinné, aby se zajistil co nejpřesnější odběr vzorků, a každá prováděná FT by měla brát v úvahu přiměřenou bezpečnostní rezervu.

Pro úspěšnou léčbu je zásadní výběr pacienta. V současné době by ideálními kandidáty pro FT měli být pacienti se středním rizikem PCa s příznivými vlastnostmi a omezenou složkou Gleasonova skóre 4. Na konsensuálním setkání v roce 2015 bylo uvedeno, že poskytování FT pacientům s nízkorizikovým karcinomem prostaty by představovalo nadměrnou léčbu u mužů vhodných pro aktivní dohled. Kromě toho musí mít kandidáti na FT očekávanou délku života více než 5 let a výkonnostní status WHO 0 nebo 1. V posledních letech se FT solidně vyvinula z onemocnění s nízkým rizikem na onemocnění se středním rizikem: od prvních studií FT bylo léčeno více než 2700 pacientů a tento přístup je nyní na úrovni zkoumání indikací, opatření kontroly kvality, a reprodukovatelnost ve větších pokusech. V roce 2017 randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) prokázala potenciální přínosy FT oproti aktivnímu sledování u pacientů s nízkým rizikem PCa, pokud jde o progresi rakoviny, sekundární léčbu a negativní biopsie při sledování po 2 letech. U středně rizikového PCa dokončila další RCT parciální ablace prostaty versus RP fázi proveditelnosti: je připravena hlavní studie s cílem prokázat přínos FT versus RP z hlediska mortality PCa. V souladu s doporučeními konsenzuálního setkání v roce 2015 se vyšetřovatelé domnívají, že vhodnými kandidáty pro FT jsou ti, kteří mají jediné malé ohnisko Gleasonova skóre 7 (3+4) PCa, s možnou omezenou doplňkovou přítomností klinicky nevýznamných ložisek Gleasonova skóre 6 (3+3) neviditelné pro mpMRI. Když mluvíme o FT pro PCa, bylo vyvinuto několik energetických modalit, včetně vysokofrekvenčního ultrazvuku (HIFU), kryoterapie, laserové intersticiální termoterapie, fotodynamické terapie, ireverzibilní elektroporace, brachyterapie a radiofrekvenční ablace. Dosud byly studie schopny prokázat proveditelnost, nízký profil morbidity a uspokojivé krátkodobé a střednědobé onkologické výsledky FT, především na základě zobrazení a rebiopsie. Nicméně podle posledních pokynů Evropské urologické asociace (EAU) je FT stále považována za experimentální, která má být nabízena v rámci klinické studie. V poslední době se mezi energetickými modalitami objevil také mikrovlnný ablační systém s velmi nízkou ztrátou (VLL), nazvaný TATO3®, speciálně vyvinutý pro práci s platformou fúzní biopsie Koelis Trinity®, která umožňuje přesnou 3D rekonstrukci prostaty, s cílem nabídnout cílená léčba po cílené biopsii. Cílem této experimentální studie je zhodnotit účinnost léčby TATO3® pod vedením Trinity® při ablaci indexové léze spolu s bezpečností výkonu a krátkodobými onkologickými výsledky.

Od 80. let 20. století se mikrovlny široce používají k léčbě benigní hyperplazie prostaty (BPH). Energie nízké intenzity je aplikována na celý orgán, aby se zmenšil objem žlázy. Několik studií prokázalo bezpečnost šíření mikrovln prostatou pomocí transuretrálních, transperineálních a transrektálních přístupů, přičemž bylo dosaženo různých výsledků, pokud jde o redukci objemu prostaty.

Léčba PCa mikrovlnami vyžaduje použití vyšší energie ve srovnání s léčbou BPH, aby došlo k nevratné denaturaci nádorových buněk. Klinická fáze I/II byla vedena od roku 1998 ke zkoumání bezpečnosti a účinnosti transperineální mikrovlnné terapie pro recidivující PCa po zevní radiační terapii. Předběžný výsledek u 25 pacientů ukázal velmi nízkou míru komplikací po léčbě a dobré onkologické výsledky. Šest měsíců po léčbě bylo 64 % výsledků biopsie negativních. Při poslední aktualizaci z roku 2004 se 41 zařazenými pacienty nebyly v důsledku výkonu pozorovány žádné závažné komplikace, a přestože se vyskytly mírné problémy s kontinencí, byly většinou dočasné.

Mikrovlnný ablační systém TATO3® VLL představuje poslední evoluci v oblasti mikrovlnného ošetření PCa. Po testování v suché laboratoři byl testován na zvířatech na psech. Nedávno byl použit v Hôpital Cochin v Paříži v rámci klinické studie, kde předběžné výsledky na 10 pacientech s nízkým rizikem PCa ukázaly vynikající bezpečnostní profil cílené fokální mikrovlnné léčby pro ablaci indexového tumoru. Na konečné výsledky se čeká letos v létě. V nemocnici Erasme v Bruselu probíhá další studie, která léčí pacienty již naplánované na radikální prostatektomii s cílem prozkoumat rozšíření léčené oblasti a potvrdit nepřítomnost rakovinných buněk. K dnešnímu dni je léčba dobře tolerována a účinná.

Od roku 2015 vyšetřovatelé získali významné odborné znalosti v oblasti biopsií fúze prostaty, dosáhli vynikající míry detekce rakoviny a zlepšili stratifikaci rizika nově diagnostikovaných PCa. Tyto odborné znalosti byly získány pomocí různých obchodních platforem, od Koelis Urostation® po nejnovější Koelis Trinity®, a výzkumníci oznámili výsledky těchto fúzních biopsií na multicentrické sérii více než 2 000 pacientů, což je největší série fúzí. biopsie, které byly kdy v literatuře publikovány. Přirozeným krokem vpřed by byla implementace bioptické platformy Koelis s možností dodání fokální léčby do ložisek PCa, čehož lze dosáhnout systémem mikrovlnné ablace TATO3®, minimalizujícím vedlejší účinky při zachování kontroly rakoviny.