Ukierunkowana mikrofalowa terapia ogniskowa

Terapia ogniskowa (FT) raka gruczołu krokowego (PCa) jest interesującą opcją terapeutyczną dla choroby zlokalizowanej o korzystnym profilu ryzyka od niskiego do średniego. Celem tego podejścia jest zaoferowanie spersonalizowanego i mniej agresywnego leczenia w porównaniu z radykalnymi metodami leczenia, takimi jak radykalna prostatektomia (RP) lub pierwotna radioterapia, przy jednoczesnym zmniejszeniu chorobowości czynnościowej przy zachowaniu skuteczności onkologicznej.

FT polega na leczeniu fragmentu gruczołu krokowego, zawierającego zmianę wskazującą. Ponad 90% RGK jest wieloogniskowych, a szacuje się, że choroba jednostronna występuje tylko u 20-40% pacjentów. Pomimo wieloogniskowego charakteru PCa, wielu dotkniętych chorobą mężczyzn ma tylko jedną istotną zmianę, która nazywa się zmianą wskazującą. Ohori i wsp. ustalili, że do 80% objętości PCa powstaje w wyniku uszkodzenia wskaźnika. Z klinicznego punktu widzenia liczne dowody wskazują, że cechy zmian wskazujących przewidują przebieg choroby. Rzeczywiście, stratyfikacja ryzyka zmiany wskaźnikowej przewiduje wyniki PCa, niezależnie od obecności choroby jednostronnej lub obustronnej, a większość przerzutów PCa pochodzi z klonu komórkowego zmiany wskaźnikowej. FT opiera się na założeniu, że pozostałości PCa na obszarze nieleczonym nie zagrażają długoterminowej kontroli choroby, biorąc pod uwagę, że mieści się to w kryteriach aktywnego nadzoru. Powodzenie terapii ogniskowej silnie zależy od możliwości wykrycia ognisk RGK za pomocą wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego (mpMRI), który zyskał nadrzędną rolę w diagnostyce RGK. Klinicznie istotne zmiany gruczołu krokowego mają cechy wykrywalne w mpMRI i mogą być celem biopsji fuzyjnej, która łączy dane pochodzące z obrazowania mpMRI i ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS). Dane z badania PROMIS wykazały czułość MRI na poziomie 93% w przypadku raka istotnego klinicznie, a metaanaliza przeprowadzona przez Moldovan i wsp. wykazała ujemną wartość predykcyjną mpMRI na poziomie 88,1%. Europejskie spotkanie konsensusowe zasugerowało, że mpMRI w połączeniu z systematycznym pobieraniem próbek osiąga ujemną wartość predykcyjną na poziomie 90-95%. Mając jednak na uwadze ograniczenia mpMRI, dotychczasowa biopsja systematyczna jest obowiązkowa, aby zapewnić jak najdokładniejsze pobranie próbki, a każda wykonywana FT powinna uwzględniać rozsądny margines bezpieczeństwa.

Aby leczenie zakończyło się sukcesem, niezbędna jest selekcja pacjentów. Obecnie idealnymi kandydatami do FT powinni być pacjenci z rakiem stercza pośredniego ryzyka, z korzystnymi cechami i ograniczoną składową wzoru punktacji Gleasona 4. Na spotkaniu konsensusu w 2015 r. stwierdzono, że zapewnienie FT pacjentom z rakiem prostaty niskiego ryzyka byłoby nadmiernym leczeniem u mężczyzn odpowiednim do aktywnego nadzoru. Ponadto kandydaci do FT muszą mieć oczekiwaną długość życia powyżej 5 lat i status sprawności WHO równy 0 lub 1. W ostatnich latach FT znacznie ewoluowało od choroby niskiego ryzyka do choroby średniego ryzyka: od pierwszych badań FT leczono ponad 2700 pacjentów, a podejście to jest obecnie na poziomie eksploracji wskazań, środków kontroli jakości, i powtarzalność w większych próbach. W 2017 r. randomizowane badanie kontrolowane (RCT) wykazało potencjalne korzyści FT w porównaniu z aktywnym nadzorem w raku stercza niskiego ryzyka pod względem progresji raka, wtórnego leczenia i negatywnych biopsji w 2-letniej obserwacji. W raku stercza o średnim ryzyku kolejny RCT dotyczący częściowej ablacji gruczołu krokowego w porównaniu z RP zakończył fazę wykonalności: rozpoczęto główne badanie, którego celem jest udowodnienie korzyści z FT w porównaniu z RP pod względem śmiertelności z rakiem stercza. Zgodnie z zaleceniami spotkania konsensusowego z 2015 r., badacze uważają, że odpowiednimi kandydatami do FT są ci z pojedynczym małym ogniskiem RGK w skali Gleasona 7 (3+4), z możliwą ograniczoną towarzyszącą obecnością nieistotnych klinicznie ognisk w skali Gleasona 6 (3+3) niewidoczne dla mpMRI. Mówiąc o FT dla PCa, opracowano kilka metod energetycznych, w tym ultradźwięki o wysokiej częstotliwości (HIFU), krioterapię, laserową termoterapię śródmiąższową, terapię fotodynamiczną, nieodwracalną elektroporację, brachyterapię i ablację częstotliwością radiową. Dotychczasowe badania były w stanie udowodnić wykonalność, niski profil chorobowości oraz zadowalające krótko- i średnioterminowe wyniki onkologiczne FT, głównie na podstawie badań obrazowych i rebiopsji. Niemniej jednak, zgodnie z ostatnimi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU), FT jest nadal uważana za eksperymentalną, oferowaną w ramach badania klinicznego. Ostatnio wśród metod energetycznych pojawił się również system ablacji mikrofalowej o bardzo niskiej stratności (VLL), zwany TATO3®, opracowany specjalnie do współpracy z platformą do biopsji fuzyjnej Koelis Trinity®, która umożliwia dokładną trójwymiarową rekonstrukcję gruczołu krokowego w celu zaoferowania ukierunkowane leczenie po celowanej biopsji. Celem niniejszej próby eksperymentalnej jest ocena skuteczności zabiegu TATO3® pod kontrolą Trinity® w ablacji zmiany wskazującej, bezpieczeństwa zabiegu i krótkoterminowych wyników onkologicznych.

Od lat 80-tych mikrofale są szeroko stosowane w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH). Energia o niskim natężeniu jest aplikowana na cały narząd w celu zmniejszenia objętości gruczołu. W kilku badaniach wykazano bezpieczeństwo propagacji mikrofal przez gruczoł krokowy przy dostępie przezcewkowym, przezkroczowym i przezodbytniczym, przy jednoczesnym uzyskaniu różnych wyników w zakresie zmniejszenia objętości gruczołu krokowego.

Leczenie PCa mikrofalami wymaga użycia większej energii niż leczenie BPH, w celu nieodwracalnej denaturacji komórek nowotworowych. Kliniczna faza I/II była prowadzona od 1998 roku w celu zbadania bezpieczeństwa i skuteczności przezkroczowej terapii mikrofalowej w leczeniu nawracającego raka stercza po radioterapii wiązkami zewnętrznymi. Wstępny wynik na 25 pacjentach wykazał bardzo niski odsetek powikłań po leczeniu i dobre wyniki onkologiczne. Sześć miesięcy po leczeniu 64% wyników biopsji było negatywnych. W ostatniej aktualizacji z 2004 r., kiedy włączono 41 pacjentów, nie zaobserwowano żadnych poważnych powikłań w wyniku zabiegu i chociaż napotkano łagodne problemy z trzymaniem moczu, były one na ogół przejściowe.

System ablacji mikrofalowej TATO3® VLL reprezentuje ostatnią ewolucję w dziedzinie mikrofalowego leczenia PCa. Po testach w suchym laboratorium przeprowadzono eksperymenty na zwierzętach na psach. Niedawno zastosowano go w Hôpital Cochin w Paryżu w warunkach badania klinicznego, gdzie wstępne wyniki na 10 pacjentach z rakiem stercza niskiego ryzyka wykazały doskonały profil bezpieczeństwa celowanej ogniskowej terapii mikrofalowej w celu usunięcia guza wskaźnikowego. Ostateczne wyniki są oczekiwane latem tego roku. W szpitalu Erasme w Brukseli trwają inne badania, dotyczące pacjentów już zakwalifikowanych do radykalnej prostatektomii, w celu zbadania zasięgu leczonego obszaru i potwierdzenia braku komórek nowotworowych. Obecnie leczenie jest dobrze tolerowane i skuteczne.

Od 2015 roku badacze zdobyli znaczące doświadczenie w dziedzinie biopsji fuzyjnej prostaty, osiągając znakomite wskaźniki wykrywalności raka i poprawiając stratyfikację ryzyka nowo zdiagnozowanego raka stercza. Wiedza ta została zdobyta przy użyciu różnych platform handlowych, od Koelis Urostation® do najnowszej Koelis Trinity®, a badacze opisali wyniki tych biopsji fuzyjnych na wieloośrodkowej serii ponad 2000 pacjentów, największej serii fuzji biopsji, jakie kiedykolwiek opublikowano w literaturze. Naturalnym krokiem naprzód byłoby wdrożenie platformy bioptycznej Koelis z możliwością leczenia ogniskowego ognisk RGK, co można osiągnąć dzięki systemowi ablacji mikrofalowej TATO3®, minimalizując skutki uboczne przy zachowaniu kontroli nowotworu.