Terapia Focal de Microondas Direcionada

A terapia focal (FT) para câncer de próstata (CaP) é uma opção terapêutica interessante para doença localizada com um perfil de risco baixo a intermediário favorável. O objetivo desta abordagem é oferecer um tratamento personalizado e menos agressivo em comparação com tratamentos radicais, como prostatectomia radical (PR) ou radioterapia primária, reduzindo a morbidade funcional, mantendo a eficiência oncológica.

A FT baseia-se no tratamento de uma parte da próstata, contendo a lesão índice. Mais de 90% dos CaP são multifocais, e estima-se que a doença unilateral esteja presente em apenas 20-40% dos pacientes. Apesar da natureza multifocal do CaP, muitos homens afetados apresentam apenas uma única lesão substancial, denominada lesão índice. Ohori et al determinaram que até 80% do volume do CaP surge através da lesão índice. Clinicamente, vastas evidências indicam que as características da lesão índice preveem o comportamento da doença. De fato, a estratificação de risco da lesão índice prediz os resultados do CaP, independentemente da presença de doença unilateral ou bilateral, e a maioria dos CaP metastático surge do clone celular da lesão índice. A FT baseia-se no conceito de que o CaP residual na área não tratada não compromete o controle da doença em longo prazo, uma vez que se enquadra nos critérios da vigilância ativa. O sucesso da terapia focal depende fortemente da capacidade de detecção dos focos de CaP por meio da ressonância magnética multiparamétrica (mpMRI), que ganhou papel primordial no diagnóstico de CaP. Lesões prostáticas clinicamente significativas têm características detectáveis ​​em mpMRI e podem ser direcionadas com biópsias de fusão, que combinam os dados provenientes de mpMRI e imagens de ultrassom transretal (TRUS). Os dados do estudo PROMIS demonstraram sensibilidade de MRI de 93% para câncer clinicamente significativo, e uma meta-análise por Moldovan et al mostrou um valor preditivo negativo de mpMRI de 88,1%. Uma reunião de consenso europeu sugeriu que mpMRI em combinação com uma amostragem sistemática atinge um valor preditivo negativo de 90-95%. Tendo em mente as limitações da mpMRI, no entanto, as biópsias sistemáticas atuais são obrigatórias, para garantir a amostragem mais precisa possível, e qualquer FT realizado deve considerar uma margem de segurança razoável.

Para um tratamento bem-sucedido, a seleção do paciente é essencial. Atualmente, os candidatos ideais para FT devem ser pacientes portadores de câncer de próstata de risco intermediário com características favoráveis ​​e um componente limitado do padrão 4 do escore de Gleason. para vigilância ativa. Além disso, os candidatos ao FT devem ter uma expectativa de vida superior a 5 anos e um status de desempenho da OMS de 0 ou 1. Nos últimos anos, a FT evoluiu solidamente de doença de baixo risco para doença de risco intermédio: desde os primeiros ensaios de FT, foram tratados mais de 2700 doentes, estando esta abordagem agora ao nível da exploração de indicações, medidas de controlo de qualidade, e reprodutibilidade em ensaios maiores. Em 2017, um estudo randomizado controlado (RCT) mostrou os benefícios potenciais do FT versus vigilância ativa em PCa de baixo risco em termos de progressão do câncer, tratamentos secundários e biópsias negativas em 2 anos de acompanhamento. No CaP de risco intermediário, outro ECR de ablação parcial da próstata versus RP completou a fase de viabilidade: o estudo principal está montado, com o objetivo de comprovar o benefício da FT versus RP em termos de mortalidade por CaP. De acordo com as recomendações da reunião de consenso de 2015, os investigadores acreditam que os candidatos adequados para FT são aqueles com um único foco pequeno de pontuação de Gleason 7 (3+4) PCa, com possível presença adjuvante limitada de focos clinicamente insignificantes de pontuação de Gleason 6 (3+3) invisível para mpMRI. Quando se fala em FT para CaP, várias modalidades de energia foram desenvolvidas, incluindo ultrassom de alta frequência (HIFU), crioterapia, termoterapia intersticial a laser, terapia fotodinâmica, eletroporação irreversível, braquiterapia e ablação por radiofrequência. Até o momento, os estudos foram capazes de comprovar a viabilidade, o baixo perfil de morbidade e os resultados oncológicos satisfatórios de curto e médio prazo da TF, principalmente com base em exames de imagem e rebiópsia. No entanto, de acordo com as últimas diretrizes da European Association of Urology (EAU), o TF ainda é considerado experimental, a ser oferecido dentro de um ensaio clínico. Recentemente, entre as modalidades de energia, surgiu também um sistema de ablação por micro-ondas de perda muito baixa (VLL), chamado TATO3®, desenvolvido especificamente para trabalhar com a plataforma de biópsia por fusão Koelis Trinity® que permite uma reconstrução 3D precisa da próstata, com o objetivo de oferecer um tratamento direcionado após uma biópsia direcionada. O objetivo deste ensaio experimental é avaliar a eficácia do tratamento TATO3® guiado por Trinity® na ablação da lesão índice, juntamente com a segurança do procedimento e os resultados oncológicos de curto prazo.

Desde a década de 1980, as micro-ondas têm sido amplamente utilizadas para o tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB). A energia de baixa intensidade é aplicada a todo o órgão para reduzir o volume da glândula. Vários estudos têm mostrado a segurança da propagação de microondas através da próstata com acessos transuretral, transperineal e transretal, enquanto resultados variáveis ​​têm sido alcançados em termos de redução do volume da próstata.

O tratamento do CaP por micro-ondas requer o uso de maior energia em relação ao tratamento da BPH, para desnaturar irreversivelmente as células tumorais. Uma clínica de fase I/II foi conduzida desde 1998 para investigar a segurança e a eficácia da terapia transperineal por micro-ondas para CaP recorrente após radioterapia de feixe externo. Um resultado preliminar em 25 pacientes mostrou uma taxa de complicações muito baixa após o tratamento e bons resultados oncológicos. Seis meses após o tratamento, 64% do resultado da biópsia foram negativos. Na última atualização de 2004 com 41 pacientes inscritos, nenhuma complicação grave foi observada como resultado do procedimento e, embora tenham sido encontrados problemas leves de continência, estes foram geralmente temporários.

O sistema de ablação por microondas TATO3® VLL representa a última evolução no campo do tratamento por microondas para PCa. Após testes de laboratório seco, foi experimentado em animais em cães. Mais recentemente, tem sido usado no Hôpital Cochin, em Paris, no cenário de estudos clínicos, onde resultados preliminares em 10 pacientes com CaP de baixo risco mostraram um excelente perfil de segurança do tratamento de microondas focal direcionado para a ablação do tumor índice. Os resultados finais são aguardados neste verão. Outro estudo está em andamento no Hospital Erasme, em Bruxelas, tratando pacientes já agendados para prostatectomia radical, com o objetivo de examinar a extensão da área tratada e confirmar a ausência de células cancerígenas. Até o momento, o tratamento é bem tolerado e eficaz.

Desde 2015, os investigadores adquiriram uma experiência significativa no campo das biópsias de fusão da próstata, alcançando excelentes taxas de detecção de câncer e melhorando a estratificação de risco de câncer de próstata recém-diagnosticado. Essa experiência foi adquirida usando diferentes plataformas no comércio, desde o Koelis Urostation® até o mais recente Koelis Trinity®, e os pesquisadores relataram os resultados dessas biópsias de fusão em uma série multicêntrica de mais de 2.000 pacientes, a maior série de fusão biópsias já publicadas na literatura. O passo natural seria a implementação da plataforma bióptica Koelis com a possibilidade de oferecer um tratamento focal aos focos de CaP, o que pode ser obtido com o sistema de ablação por microondas TATO3®, minimizando os efeitos colaterais e mantendo o controle do câncer.