Целевая микроволновая фокальная терапия

Фокальная терапия (ФТ) рака предстательной железы (РПЖ) представляет собой интересный терапевтический вариант для локализованного заболевания с благоприятным профилем риска от низкого до среднего. Целью этого подхода является предложение персонализированного и менее агрессивного лечения по сравнению с радикальными методами лечения, такими как радикальная простатэктомия (РП) или первичная лучевая терапия, снижение функциональной заболеваемости при сохранении онкологической эффективности.

ФТ основана на лечении части предстательной железы, содержащей индексное поражение. Более 90 % РПЖ являются мультифокальными, а одностороннее заболевание, по оценкам, присутствует только у 20–40 % пациентов. Несмотря на мультифокальный характер РПЖ, у многих больных мужчин имеется только одно существенное поражение, которое называется индексным поражением. Ohori и соавт. определили, что до 80% объема РПЖ возникает через индексное поражение. Клинически обширные данные указывают на то, что основные признаки поражения предсказывают течение болезни. Действительно, стратификация риска основного поражения предсказывает исходы РПЖ, независимо от наличия одностороннего или двустороннего заболевания, и большинство метастатических РПЖ возникает из клеточного клона основного поражения. FT основывается на концепции, согласно которой остаточный РПЖ в необработанной области не ставит под угрозу долгосрочный контроль над заболеванием, учитывая, что он подпадает под критерии активного наблюдения. Успех фокальной терапии сильно зависит от способности обнаруживать очаги РПЖ с помощью мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ), которая играет первостепенную роль в диагностике РПЖ. Клинически значимые поражения предстательной железы имеют признаки, обнаруживаемые при мпМРТ, и могут быть нацелены на биопсию слияния, которая объединяет данные, полученные от мпМРТ и трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Данные исследования PROMIS продемонстрировали чувствительность МРТ в 93% для клинически значимого рака, а метаанализ, проведенный Молдованом и др., показал отрицательную прогностическую ценность мпМРТ в 88,1%. На европейском консенсусном совещании было высказано предположение, что мпМРТ в сочетании с систематической выборкой дает отрицательную прогностическую ценность 90-95%. Однако, принимая во внимание ограничения мпМРТ, на сегодняшний день систематические биопсии являются обязательными, чтобы обеспечить максимально точный отбор проб, и любая выполняемая ФТ должна учитывать разумный запас безопасности.

Для успешного лечения важен отбор пациентов. В настоящее время идеальными кандидатами на ФТ должны быть пациенты с РПЖ промежуточного риска с благоприятными признаками и ограниченным компонентом шкалы Глисона 4. На консенсусном совещании 2015 г. было заявлено, что проведение ФТ пациентам с раком предстательной железы низкого риска будет представлять собой избыточное лечение у мужчин, подходящих для этого. для активного наблюдения. Кроме того, кандидаты на ФТ должны иметь ожидаемую продолжительность жизни более 5 лет и статус эффективности ВОЗ 0 или 1. За последние годы ФТ прочно эволюционировала от заболевания с низким риском к заболеванию со средним риском: с момента первых испытаний ФТ было пролечено более 2700 пациентов, и этот подход в настоящее время находится на уровне изучения показаний, мер контроля качества, и воспроизводимость в более крупных испытаниях. В 2017 году рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) показало потенциальные преимущества ФТ по сравнению с активным наблюдением при РПЖ низкого риска с точки зрения прогрессирования рака, вторичного лечения и отрицательных результатов биопсии через 2 года наблюдения. При РПЖ промежуточного риска еще одно РКИ частичной аблации предстательной железы по сравнению с РПЭ завершило фазу выполнимости: основное исследование организовано с целью доказать преимущество ФТ по сравнению с РПЭ с точки зрения смертности от РПЖ. В соответствии с рекомендациями консенсусного совещания 2015 г. исследователи считают, что подходящими кандидатами для ФТ являются те, у которых имеется один небольшой очаг РПЖ с оценкой 7 (3+4) баллов по шкале Глисона, с возможным ограниченным дополнительным присутствием клинически незначимых очагов с оценкой 6 баллов по шкале Глисона. (3+3) невидимы для мпМРТ. Говоря о ФТ при РПЖ, было разработано несколько энергетических модальностей, в том числе высокочастотный ультразвук (HIFU), криотерапия, лазерная внутритканевая термотерапия, фотодинамическая терапия, необратимая электропорация, брахитерапия и радиочастотная абляция. На сегодняшний день исследования смогли доказать осуществимость, низкий профиль осложнений и удовлетворительные краткосрочные и среднесрочные онкологические результаты ФТ, в основном на основе визуализации и повторной биопсии. Тем не менее, в соответствии с последними рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU), ФТ по-прежнему считается экспериментальной и предлагается в рамках клинических испытаний. Недавно среди энергетических модальностей появилась также система микроволновой абляции с очень низкими потерями (VLL) под названием TATO3®, специально разработанная для работы с платформой для фузионной биопсии Koelis Trinity®, которая позволяет проводить точную трехмерную реконструкцию простаты с целью предложить целенаправленное лечение после прицельной биопсии. Целью этого экспериментального исследования является оценка эффективности лечения TATO3® под контролем Trinity® при абляции индексного поражения, а также безопасности процедуры и краткосрочных онкологических результатов.

С 1980-х годов микроволны широко используются для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Энергия низкой интенсивности воздействует на весь орган, чтобы уменьшить объем железы. Несколько исследований показали безопасность распространения микроволн через простату при трансуретральном, трансперинеальном и трансректальном доступе, в то время как были достигнуты различные результаты в отношении уменьшения объема простаты.

Лечение РПЖ микроволнами требует использования более высокой энергии по сравнению с лечением ДГПЖ, чтобы необратимо денатурировать опухолевые клетки. С 1998 г. проводилась клиническая фаза I/II для изучения безопасности и эффективности трансперинеальной микроволновой терапии рецидива РПЖ после дистанционной лучевой терапии. Предварительный результат у 25 пациентов показал очень низкий уровень осложнений после лечения и хорошие онкологические результаты. Через шесть месяцев после лечения 64% результатов биопсии были отрицательными. При последнем обновлении 2004 г., включавшем 41 пациента, в результате процедуры не наблюдалось серьезных осложнений, и, хотя и возникали легкие проблемы с недержанием мочи, они, как правило, носили временный характер.

Система микроволновой абляции TATO3® VLL представляет собой последнее достижение в области микроволновой терапии РПЖ. После сухих лабораторных испытаний препарат был испытан в условиях животных на собаках. Совсем недавно он был использован в Hôpital Cochin, Париж, в рамках клинического исследования, где предварительные результаты на 10 пациентах с РПЖ низкого риска показали превосходный профиль безопасности целенаправленной фокальной микроволновой терапии для абляции индексной опухоли. Окончательные результаты ожидаются этим летом. Еще одно исследование проводится в больнице Эрасме в Брюсселе, где лечат пациентов, которым уже назначена радикальная простатэктомия, с целью изучения расширения обрабатываемой области и подтверждения отсутствия раковых клеток. На сегодняшний день лечение хорошо переносится и эффективно.

С 2015 года исследователи приобрели значительный опыт в области биопсии простаты, добившись выдающихся показателей выявления рака и улучшения стратификации риска впервые диагностированного РПЖ. Этот опыт был получен с использованием различных коммерческих платформ, от Koelis Urostation® до самого последнего Koelis Trinity®, и исследователи сообщили о результатах этих фузионных биопсий на многоцентровой серии из более чем 2000 пациентов, самой большой серии фузионных биопсий. биопсий, когда-либо опубликованных в литературе. Естественным шагом вперед было бы внедрение биоптической платформы Koelis с возможностью проведения фокального лечения очагов РПЖ, чего можно достичь с помощью системы микроволновой абляции TATO3®, сводя к минимуму побочные эффекты при сохранении контроля над раком.