Gezielte Mikrowellen-Fokaltherapie

Die fokale Therapie (FT) bei Prostatakrebs (PCa) ist eine interessante Therapieoption für lokalisierte Erkrankungen mit einem günstigen niedrigen bis mittleren Risikoprofil. Ziel dieses Ansatzes ist es, im Vergleich zu radikalen Behandlungen wie der radikalen Prostatektomie (RP) oder der primären Strahlentherapie eine personalisierte und weniger aggressive Behandlung anzubieten, die die funktionelle Morbidität reduziert und gleichzeitig die onkologische Effizienz aufrechterhält.

FT basiert auf der Behandlung eines Teils der Prostata, der die Indexläsion enthält. Über 90 % der PCa sind multifokal, und eine einseitige Erkrankung liegt schätzungsweise nur bei 20–40 % der Patienten vor. Trotz der multifokalen Natur von PCa haben viele betroffene Männer nur eine einzige wesentliche Läsion, die als Indexläsion bezeichnet wird. Ohori et al. stellten fest, dass bis zu 80 % des PCa-Volumens durch die Indexläsion entstehen. Klinisch gibt es zahlreiche Beweise dafür, dass die Merkmale der Indexläsion das Verhalten der Krankheit vorhersagen. Tatsächlich sagt die Risikostratifizierung der Indexläsion PCa-Ergebnisse voraus, unabhängig vom Vorhandensein einer einseitigen oder beidseitigen Erkrankung, und die meisten metastatischen PCa stammen aus dem Zellklon der Indexläsion. FT stützt sich auf das Konzept, dass restliches PCa im unbehandelten Bereich die langfristige Krankheitskontrolle nicht beeinträchtigt, da es unter die Kriterien der aktiven Überwachung fällt. Der Erfolg der fokalen Therapie hängt stark von der Fähigkeit ab, die Herde von PCa durch multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRI) zu erkennen, die eine herausragende Rolle in der PCa-Diagnostik eingenommen hat. Klinisch signifikante Prostataläsionen weisen Merkmale auf, die im mpMRT nachweisbar sind, und können mit Fusionsbiopsien gezielt behandelt werden, die die Daten aus mpMRT und transrektaler Ultraschallbildgebung (TRUS) kombinieren. Daten aus der PROMIS-Studie zeigten eine MRT-Empfindlichkeit von 93 % für klinisch signifikanten Krebs, und eine Metaanalyse von Moldovan et al. zeigte einen negativen Vorhersagewert der mpMRT von 88,1 %. Ein europäisches Konsensustreffen schlug vor, dass mpMRT in Kombination mit einer systematischen Probenentnahme einen negativen Vorhersagewert von 90-95 % erreicht. Unter Berücksichtigung der Einschränkungen der mpMRT sind jedoch bis heute systematische Biopsien obligatorisch, um eine möglichst genaue Probenentnahme zu gewährleisten, und jede durchgeführte FT sollte eine angemessene Sicherheitsspanne berücksichtigen.

Für eine erfolgreiche Behandlung ist die Patientenselektion essenziell. Derzeit sollten die idealen Kandidaten für FT Patienten mit PCa mit mittlerem Risiko und günstigen Merkmalen und einer begrenzten Komponente des Gleason-Score-Musters 4 sein. Auf einer Konsenssitzung im Jahr 2015 wurde festgestellt, dass die Bereitstellung von FT bei Patienten mit Prostatakrebs mit geringem Risiko eine Überbehandlung bei Männern darstellen würde für aktive Überwachung. Darüber hinaus müssen Kandidaten für FT eine Lebenserwartung von mehr als 5 Jahren und einen WHO-Leistungsstatus von 0 oder 1 haben. In den letzten Jahren hat sich FT solide von einer Erkrankung mit niedrigem Risiko zu einer Erkrankung mit mittlerem Risiko entwickelt: Seit den ersten FT-Studien wurden mehr als 2700 Patienten behandelt, und dieser Ansatz befindet sich nun auf der Ebene der Erforschung von Indikationen, Qualitätskontrollmaßnahmen, und Reproduzierbarkeit in größeren Studien. Im Jahr 2017 hat eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) die potenziellen Vorteile von FT gegenüber aktiver Überwachung bei PCa mit niedrigem Risiko in Bezug auf Krebsprogression, Zweitbehandlungen und negative Biopsien bei der Nachsorge nach 2 Jahren gezeigt. Bei PCa mit mittlerem Risiko hat ein weiterer RCT zur partiellen Prostataablation versus RP die Machbarkeitsphase abgeschlossen: Die Hauptstudie wird eingerichtet, mit dem Ziel, den Nutzen von FT versus RP in Bezug auf die PCa-Mortalität zu belegen. In Übereinstimmung mit den Empfehlungen des Konsensustreffens von 2015 sind die Prüfärzte der Ansicht, dass geeignete Kandidaten für FT diejenigen mit einem einzelnen kleinen Fokus von Gleason-Score 7 (3+4) PCa sind, mit einem möglicherweise begrenzten begleitenden Vorhandensein von klinisch unbedeutenden Herden von Gleason-Score 6 (3+3) unsichtbar für mpMRI. Wenn man von FT für PCa spricht, wurden mehrere Energiemodalitäten entwickelt, darunter Hochfrequenz-Ultraschall (HIFU), Kryotherapie, interstitielle Laser-Thermotherapie, photodynamische Therapie, irreversible Elektroporation, Brachytherapie und Hochfrequenzablation. Bisher konnten Studien die Machbarkeit, das niedrige Morbiditätsprofil und zufriedenstellende kurz- und mittelfristige onkologische Ergebnisse der FT belegen, hauptsächlich basierend auf Bildgebung und Rebiopsie. Dennoch gilt die FT gemäß den letzten Leitlinien der European Association of Urology (EAU) immer noch als experimentell, um im Rahmen einer klinischen Studie angeboten zu werden. Vor kurzem ist unter den Energiemodalitäten auch ein sehr verlustarmes (VLL) Mikrowellenablationssystem namens TATO3® aufgetaucht, das speziell für die Zusammenarbeit mit der Fusionsbiopsieplattform Koelis Trinity® entwickelt wurde, die eine genaue 3D-Rekonstruktion der Prostata ermöglicht, mit dem Ziel, sie anzubieten eine gezielte Behandlung nach einer gezielten Biopsie. Ziel dieser experimentellen Studie ist es, die Wirksamkeit der Trinity®-geführten TATO3®-Behandlung bei der Ablation der Indexläsion zusammen mit der Sicherheit des Verfahrens und den kurzfristigen onkologischen Ergebnissen zu bewerten.

Seit den 1980er Jahren werden Mikrowellen häufig zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie (BPH) eingesetzt. Energie niedriger Intensität wird auf das gesamte Organ angewendet, um das Volumen der Drüse zu reduzieren. Mehrere Studien haben die Sicherheit der Ausbreitung von Mikrowellen durch die Prostata bei transurethralen, transperinealen und transrektalen Zugängen gezeigt, während unterschiedliche Ergebnisse in Bezug auf die Reduzierung des Prostatavolumens erzielt wurden.

Die Behandlung von PCa durch Mikrowellen erfordert den Einsatz von höherer Energie im Vergleich zur BPH-Behandlung, um Tumorzellen irreversibel zu denaturieren. Seit 1998 wird eine klinische Phase I/II durchgeführt, um die Sicherheit und Wirksamkeit der transperinealen Mikrowellentherapie bei rezidivierendem PCa nach externer Strahlentherapie zu untersuchen. Ein vorläufiges Ergebnis an 25 Patienten hat eine sehr niedrige Komplikationsrate nach der Behandlung und gute onkologische Ergebnisse gezeigt. Sechs Monate nach der Behandlung waren 64 % der Biopsieergebnisse negativ. Bei der letzten Aktualisierung im Jahr 2004 mit 41 aufgenommenen Patienten wurden keine schwerwiegenden Komplikationen als Folge des Verfahrens beobachtet, und obwohl leichte Kontinenzprobleme auftraten, waren diese im Allgemeinen vorübergehend.

Das TATO3® VLL Mikrowellenablationssystem repräsentiert die neueste Entwicklung auf dem Gebiet der Mikrowellenbehandlung von PCa. Nach Trockenlabortests wurde es im Tierversuch an Hunden erprobt. In jüngerer Zeit wurde es im Hôpital Cochin, Paris, im Rahmen einer klinischen Studie eingesetzt, in der vorläufige Ergebnisse an 10 Patienten mit PCa mit niedrigem Risiko ein hervorragendes Sicherheitsprofil einer gezielten fokalen Mikrowellenbehandlung zur Ablation von Indextumoren zeigten. Endgültige Ergebnisse werden in diesem Sommer erwartet. Eine weitere Studie wird derzeit im Erasme-Krankenhaus in Brüssel durchgeführt, in der Patienten behandelt werden, für die bereits eine radikale Prostatektomie vorgesehen ist, mit dem Ziel, die Ausdehnung des behandelten Bereichs zu untersuchen und das Fehlen von Krebszellen zu bestätigen. Bis heute ist die Behandlung gut verträglich und wirksam.

Seit 2015 haben sich die Forscher eine bedeutende Expertise auf dem Gebiet der Prostatafusionsbiopsien angeeignet, hervorragende Krebserkennungsraten erzielt und die Risikostratifizierung von neu diagnostiziertem PCa verbessert. Dieses Fachwissen wurde unter Verwendung verschiedener Plattformen im Handel erworben, von der Koelis Urostation® bis zum neuesten Koelis Trinity®, und die Forscher haben die Ergebnisse dieser Fusionsbiopsien an einer multizentrischen Serie von mehr als 2.000 Patienten, der größten Fusionsserie, gemeldet Biopsien jemals in der Literatur veröffentlicht. Der natürliche Schritt nach vorne wäre die Implementierung der bioptischen Koelis-Plattform mit der Möglichkeit, eine fokale Behandlung der PCa-Herde durchzuführen, was mit dem TATO3®-Mikrowellenablationssystem erreicht werden kann, wodurch Nebenwirkungen minimiert und gleichzeitig die Krebskontrolle aufrechterhalten werden.